Aspiratie en comfort: nuchter houden voor CAG of PCI.

Let op: Deze CAT is verouderd en verdient een update! Start update!

algemene gegevens

Auteurs: Marieke Molenaar
Autorisator: Joke Wielenga
Datum: sep 2013

de aanbeveling

• Het is aan te bevelen om patiënten die weinig risico lopen op complicaties tijdens een coronaire
angiografie of percutane coronaire interventie te laten eten en drinken voor de procedure.
• Niveau van bewijs: C

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

In het AMC ondergaan veel patiënten met (verdenking op) cardiale problematiek een coronaire angiografie (CAG) of percutane coronaire interventie (PCI). Er worden zowel geplande als spoedprocedures verricht. De patiënten die een geplande procedure ondergaan zijn hiervoor nuchter. Echter de patiënten die een spoedprocedure ondergaan zijn niet nuchter. De verpleegkundigen willen weten of het nodig is om patiënten nuchter te houden voor bovenstaande procedures om complicaties te voorkomen of te reduceren. Daarnaast lijken diabeten snel te ontregelen en wellicht zou dit te voorkomen zijn door een minder stringent nuchter beleid.

PICO

P: Patiënten met (mogelijk) cardiale problematiek die een CAG of PCI moeten ondergaan
I: Niet nuchter
C: Nuchter
O: Aspiratie (pneumonie), intubatie, comfort patiënt en ontregeling diabeten

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, CINAHL, TRIP, ESC, NVVC en Google Scholar.
Opvraag van gegevens in het AMC over de incidentie van complicaties bij CAG’s, PCI’s.
Zoektermen: CAG, PCI, coronary angiography, percutaneously/percutaneous coronary intervention/
interference, fasting/sober, empty stomach, aspiration (pneumonia), intubation, (dis)comfort patient,
(disordered/disruption) diabetics, complications.
Resultaten: 1 Systematic Review (SR) [1], 1 retrospectief onderzoek² en 2 opiniërende artikelen [3,4].

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek:
De SR van Brady [1]
bleek na beoordeling voldoende valide te zijn. Kanttekening is dat er niet gezocht is in
EMBASE, waardoor mogelijk studies gemist zijn. De SR beschrijft het effect van verschillende ‘nuchter’ regimes
in relaties tot perioperatieve complicaties bij patiënten die geopereerd worden. Deze patiëntencategorie
komt niet geheel overeen met de beschrijving van de PICO, want patiënten die voor CAG of PCI gaan
hoeven geen anesthesie te ondergaan. Wel kan er sprake zijn van complicaties tijdens de procedure, zoals
respiratoire insufficiëntie of een spoed Coronary Artery Bypass Graft (CABG), waarbij intubatie nodig is.
Hamid²
voert een retrospectief onderzoek uit over drie jaar bij 1916 patiënten die een PCI ondergaan, waarbij
patiënten niet nuchter werden gehouden. Eindpunten waren spoedintubaties en de kans op aspiratie. De
betrouwbaarheid lijkt weliswaar redelijk te zijn, maar bij een retrospectief onderzoek kan altijd vertekening
van resultaten ontstaan. Verder is de reproduceerbaarheid beperkt, omdat de analysemethoden onvolledig
zijn beschreven. De informatie van de opiniestukken [3,4] is niet valide, maar kan als ondersteuning van de
gevonden resultaten worden gebruikt.

De Resultaten

De SR [1]
beschrijft 38 verschillende vergelijkingen van ‘nuchter’ beleid (duur nuchter zijn, toegestane
hoeveelheden, soort dranken, etc), maar beschrijft geen patiënten met diabetes mellitus. Uit alle gemaakte
vergelijkingen blijkt dat het drinken van heldere vloeistoffen tot een paar uur voor de operatie geen toegenomen risico geeft op aspiratie, regurgitatie of gerelateerde morbiditeit t.o.v. het beleid ‘nuchter na
middernacht’. Bij geen enkele patiënt trad aspiratie op, hieruit blijkt dat de incidentie van aspiratie erg laag is.
Hamid²: Van de 1916 patiënten had 38.5% stabiele angina klachten en de overige patiënten acute coronaire
klachten. Daarnaast was 21% ook diabeet, maar in de analyse wordt hierin geen onderscheid gemaakt. Bij
geen van de 1916 patiënten was een spoedintubatie nodig en ook trad er geen aspiratie op tijdens of na de
procedure. Bij 2 patiënten was er een spoed CABG nodig welke voorspoedig verliep en waarbij ook geen
aspiratie optrad.
De lage aspiratiekans wordt in beide opinie artikelen [3,4] bevestigd. Volgens het ene artikel³
is de aspiratiekans
1.4 tot 6.0 op 10.000 electief geopereerde patiënten die onder algehele anesthesie gaan. Volgens het andere
artikel [4]
is de aspiratiekans 1 op de 4.000 bij electieve operaties en 1 op de 900 bij acute operaties (niet
nuchter). Maaglediging na het drinken van heldere vloeistoffen vindt bij 90% van de patiënten binnen een uur
plaats (halfwaardetijd is gemiddeld twaalf minuten). Vast voedsel heeft daarentegen 6 tot 12 uur nodig.
Bij een telefonische survey [4]
onder Engelse ziekenhuizen is het nuchter beleid t.a.v. CAG en PCI nagevraagd.
De variatie tussen ziekenhuizen was weliswaar groot, maar de mediane duur van nuchter zijn voor een PCI
was 4 uur voor vast voedsel en 2 uur voor vloeistoffen.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Uit de verschillende artikelen blijkt dat de aspiratiekans erg klein is bij zowel de electief als bij de acuut geopereerde patiënt. Daarnaast lijkt de kans op intubatie en aspiratie bij het uitvoeren van een PCI of CAG ook erg klein te zijn, ongeacht of de patiënt nuchter gehouden wordt of niet. O.b.v. deze literatuur kan geen uitspraak gedaan worden over de eventuele ontregeling van diabeten, maar aangenomen mag worden dat het nuchter houden voor hen meer nadelen dan voordelen zal hebben.

De Aanbeveling

• Het is aan te bevelen om patiënten die weinig risico lopen op complicaties tijdens een coronaire
angiografie of percutane coronaire interventie te laten eten en drinken voor de procedure.
• Niveau van bewijs: C

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Het nuchter beleid voor operaties in het AMC schrijft voor dat patiënten tot 6 uur voor de ingreep een lichte maaltijd mogen eten en tot 2 uur van tevoren heldere vloeistoffen mogen drinken. In 2013 zijn in het AMC 1107 CAG’s en 1845 PCI’s gedaan, waarvan 587 spoed. Bij 20 patiënten (0.7%) traden complicaties op, waarvan 5 patiënten voor een electieve CABG procedure gingen. De complicatiekans lijkt dus lager dan in de retrospectieve studie is gevonden en bevestigt daarmee dat het veilig is om over te stappen naar een niet-nuchter beleid. Het nuchter beleid is besproken met de interventiecardioloog en besloten is om patiënten niet langer meer nuchter te houden voor de CAG en PCI. Alleen bij zeer hoog complexe patiënten kan hier een uitzondering worden gemaakt.

Bronvermelding

1. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane
Database Syst Rev 2003(4):CD004423.
2. Hamid T, Aleem Q, Lau Y, et al. Pre-procedural fasting for coronary interventions: is it time to change
practice? Heart 2014;100(8):658-661.
3. Scarlett M, Crawford-Sykes A, Nelson M. Preoperative starvation and pulmonary aspiration. New
perspectives and guidelines. West Indian Med J 2002;51(4):241-245.
4. Rosengarten J, Ozkor M, Knight C. Fasting and cardiac catheterization should we be following the
evidence. Controversies and Consensus in Imaging and Intervention 2007;(C2I2) 5:22-23.

Geef een reactie