Behandelen van sepsis bij IC patiënten.

algemene gegevens

Auteurs: Yvanca van Welt, Nicole Kreuk (Waterland ziekenhuis)
Autorisator: Rogier Buurs
Datum: feb 2017

de aanbeveling

• EGDT protocol geeft bij sepsis geen betere uitkomst voor mortaliteit, beademingsduur en ligduur dan
standaardtherapie.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de intensive care (IC) worden regelmatig patiënten met een sepsis of een septische shock opgenomen. De huidige behandelstrategie bestaat uit antibiotica en de toediening van vocht en vasopressoren op geleide van o.a. bloeddruk, cardiac output en urineproductie. In de Surviving Sepsis Campaign Guidelines (SSC) [1] wordt aanbevolen om patiënten met ernstige sepsis/septische shock te behandelen met het Early Goal Directed Therapy (EGDT) protocol. Hierin wordt binnen 6 uur gestreefd naar een gemiddelde arteriële bloeddruk ≥65 mmHg, urineproductie ≥0,5 ml/kg/uur, centraal veneuze druk van 8-12 mmHg en ScvO2>70%. Om dit te behalen gebruiken we onder andere kristalloïde infuusvloeistoffen, dobutamine en bloedtransfusies. We vragen ons af welke behandeling een betere uitkomst geeft voor mortaliteit, beademingsduur en ligduur: EGDT protocol of standaard therapie.

PICO

P: Patiënt met ernstige sepsis/septische shock
I: EGDT protocol
C: Standaard therapie
O: Mortaliteit, duur beademing, duur opname IC

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, TRIP, de richtlijnen van het CBO, de Surviving Sepsis Campaign guidelines [1]
Zoektermen: sepsis, septic shock, severe sepsis, fluidresuscitation, early goal directed therapy, mortality
en death.
Resultaten: De Surviving Sepsis Campaign-richtlijn uit 2012 maakt gebruik van een RCT uit 2001 en een
systematic review uit 2012.[1,2] De SR komt uit China en is alleen in het Chinees verkrijgbaar. Daarnaast zijn
er nog 4 recente artikelen gevonden, namelijk 3 RCT’s uit 2014 en 2015 en 1 SR uit 2017 [3-6].

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

In de goed uitgevoerde RCT van Rivers et al. [2]
zijn 263 patiënten geïncludeerd: 130 patiënten met
behandeling volgens EGDT protocol, 133 patiënten met de standaard therapie. Blindering van patiënt en
behandelaar was niet mogelijk. Er wordt een significant verschil in mortaliteit aangetoond: 30.5% in de
EGDT groep versus 46.5% in de standaard therapiegroep (p=0.009). De beademingsduur is in beide groepen
gelijk: 9.0 (±13.1) versus 9.0 (±11.4) dagen (p=0.38). De gemiddelde ziekenhuis opnameduur is ook gelijk:
13.0 (±13.7) versus 13.2 (±13.8) dagen (p=0.54).
In de RCT van Yealy et al. [3]
zijn 1.341 patiënten geïncludeerd, 439 patiënten met behandeling volgens
EGDT protocol, 446 met een gestandaardiseerd protocol, maar minder “agressief” dan EGDT en 456 met
standaard therapie. De mortaliteit is niet significant verschillend: 21% EGDT, 18.2% gestandaardiseerd
protocol en 18.9% standaard zorg. Verschillende analyses gaven p-waardes van 0.31 tot 0.89. De
beademingsduur varieerde van gemiddeld 6.4 (±8.4) tot 7.7 (±10.4) dagen over de 3 groepen. De gemiddelde
opnameduur varieerde van 4.7 (±5.9) tot 5.1 (±7.1) dagen. Deze verschillen waren niet statistisch significant.
In de RCT van Peake et al. [4]
zijn 1.600 patiënten geïncludeerd, 796 patiënten met behandeling volgens EGDT
protocol en 804 met standaard therapie. De studie is goed uitgevoerd. Er was sprake van blindering van de
effectbeoordelaars. Er werd geen significant verschil in mortaliteit aangetoond: 18.6% (EGDT) vs. 18.8%
(standaard therapie). Ook voor andere uitkomstmaten was er geen significant verschil. De beademingsduur was gemiddeld 62.2 uur (EGDT) versus. 65.5 uur (standaard therapie). De opnameduur IC was in beide
groepen 2.8 dagen.
In de RCT van Mouncey et al. [5]
zijn 1.260 patiënten geïncludeerd, gelijk verdeeld over 2 groepen. De
methodologische kwaliteit lijkt voldoende. Blinderen van de behandelaar was niet mogelijk gezien
de interventie. Intention-to-treat analyse is toegepast, lost-to-follow-up was minimaal. Mortaliteit
na 90 dagen was niet significant verschillend: 29.5% (EGDT) versus 29.2% (standaard therapie), 95%
betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.85 tot 1.20, p=0.9. De mediane ligduur IC was wel significant verschillend:
in de EGDT groep 2.6 dagen versus 2.2 dagen in de standaard therapie groep (p=0.005).
Uit de SR van Park et al. [6]
blijkt een duidelijke vraagstelling. De zoekactie is adequaat uitgevoerd. Studies
zijn door 2 auteurs onafhankelijk van elkaar geselecteerd en op kwaliteit beoordeeld. Onduidelijk is of
data-extractie onafhankelijk is gebeurd en er is geen uitgebreide beschrijving van de kenmerken van de
individuele studies. Het gepoolde effect laat een niet-statistisch significant relatief risico zien van 0.89,
95% BI 0.79 tot 1.00 in het voordeel van het EGDT protocol.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Uit de recente RCTs van Yealy et al.3 , Peake et al.4 en Mouncey et al.5 blijkt dat EGDT geen toegevoegde waarde heeft op mortaliteit, beademingsduur en opnameduur op de IC in vergelijking met standaard zorg. Rivers2 toonde dat in 2001 juist wel aan: de mortaliteit in de EGDT-groep was 30.5% versus 46.5% in de standaard therapie groep. De RCTs geven aan dat de mortaliteit bij sepsis elk jaar daalt door vernieuwde inzichten, zoals het accepteren van een lager Hb, longbeschermend beademen en striktere glucoseregulatie. In de SR van Park et al.6 wordt geconcludeerd dat de resultaten van de 3 recente RCTs tot stand zijn gekomen doordat de elementen van EGDT worden toegepast in de standaard zorg.

De Aanbeveling

• EGDT protocol geeft bij sepsis geen betere uitkomst voor mortaliteit, beademingsduur en ligduur dan
standaardtherapie.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Het toepassen van EGDT bovenop de huidige behandelstrategie blijkt geen toegevoegde waarde te hebben. De standaardtherapie die is toegepast in de RCT’s van Yealy³, Peake [4] en Mouncey [5] is vergelijkbaar met de zorg die al geboden wordt in het Waterland ziekenhuis. Daarom blijft het huidige beleid gehandhaafd. De Surviving Sepsis Campaign heeft zijn richtlijn in 2016, toen wij ons EBPonderzoek uitvoerden, aangepast en het EGDT protocol naar aanleiding van de onderzoeken van Yealy, Peake en Mouncey gedeeltelijk verwijderd.

Bronvermelding

1. Surviving Sepsis Campaign guidelines. www.survivingsepsis.org
2. Rivers E, Ngyuen B, et al. Early Goal-Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. Med 2001;345:1368-77.
3. Yealy DM, Kellum JA, et al. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. Med
2014;370:1683-93.
4. Peake SL, Delany DA, et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. Med
2014;371:1496-506.
5. Mouncy P, Tiffany M, et al. Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. Med 2015;
372:1301-11.
6. Park SK, Shin SR, et al. The effect of early goal-directed therapy for treatment of severe sepsis or septic
shock: A systemic review and meta-analysis. Journal of Critical Care 2017;38:115-22.

Geef een reactie