De juiste techniek bij subcutaan injecteren bij kinderen.

algemene gegevens

Auteurs: Bibi Bond (Amsterdam UMC, locatie AMC)
Autorisator: Veerle Wille, Jolanda Maaskant
Datum: feb 2018

de aanbeveling

• We doen de aanbeveling om bij kinderen een subcutane injectie toe te dienen met gebruik van de huidplooi-techniek en met de naald in een hoek van 450. De geadviseerde lengte van de naald is 4 mm bij kinderen jonger dan 5 jaar. Bij oudere kinderen zou een naald >4 mm gebruikt kunnen worden.
• Niveau van bewijs: C

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Veel kinderen met verschillende aandoeningen krijgen medicatie toegediend d.m.v. een subcutane injectie. In de praktijk blijken verpleegkundigen verschillende technieken te gebruiken in de uitvoering van deze handeling. De ene verpleegkundige pakt bijv. een huidplooi vast, terwijl een andere dit niet doet. Deze variatie leidt tot onduidelijkheid en onzekerheid bij verpleegkundigen
én bij ouders en kinderen. Verpleegkundigen van het Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, besloten op zoek te gaan naar wetenschappelijke literatuur. De onderzoeksvraag luidde: Welke handelswijze met betrekking tot de huidplooi is effectief en veilig bij het toedienen van een subcutane injectie bij kinderen.

PICO

P: Kinderen die een subcutane injectie krijgen
I: Huidplooi vasthouden tijdens injecteren (huidplooi-techniek)
C: Geen huidplooi vasthouden tijdens injecteren
O: Effectiviteit en veiligheid van de subcutane injectie

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed en CINAHL. Er is gezocht naar publicaties vanaf januari 2008 tot januari 2018.
Zoektermen: injection, subcutaneous, injection technique, skinfold, skin fold.
Resultaten: 2 cross sectionele onderzoeken(1),(2), 1 prognostisch onderzoek³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek:
Hofman et al.(1) deden een cross sectioneel onderzoek bij 72 kinderen met diabetes in de leeftijd van 6 tot 14 jaar. In het eerste deel van de studie werden de injecties allemaal uitgevoerd met gebruik van de huidplooi-techniek, maar met verschillende lengtes van de naalden (6 mm en 8 mm) en afwisselend in een hoek van 45° of 90°. In het tweede deel van ditzelfde onderzoek kregen 37 kinderen alle injecties met een 6 mm naald, maar afwisselend met of zonder de huidplooi-techniek. Het onderzoek is goed uitgevoerd. De deelnemers, interventies en uitkomsten worden duidelijk beschreven.
De uitkomst (subcutaan of intramusculair) wordt vastgesteld m.b.v. echografie. Een tweede publicatie van Hofman et al.²
beschrijft een cross sectioneel onderzoek met 122 kinderen in de leeftijd van 5 tot 19 jaar. Alle deelnemers krijgen injecties op verschillende manieren: in een hoek van 450 of 900 en wel of niet met de huidplooi-techniek. Ook in dit onderzoek wordt de uitkomst (subcutaan of intramusculair) vastgesteld m.b.v. echografie. Het onderzoek lijkt goed uitgevoerd, hoewel de
resultaten van de analyses beperkt worden beschreven. Presti et al.³ beschrijven een goed uitgevoerd onderzoek, waarin zij de dikte van het subcutaan weefsel bij kinderen met diabetes mellitus in 3 leeftijdsgroepen (2-6 jaar, 7-13 jaar en 14-17 jaar) meten. Op basis van deze metingen berekenen de onderzoekers hoeveel subcutane injecties met verschillende naaldlengtes en bij het wel of niet gebruik van de huidplooi-techniek niet subcutaan terecht zouden zijn gekomen.

De Resultaten

Hofman et al.(1) ontdekten in het eerste deel van hun onderzoek dat 32% van de subcutane injectiesonbedoeld intramusculair (IM) terecht kwamen. Naaldlengte en injectie techniek bleken significant geassocieerd met het risico op een onbedoelde IM injectie (p<0.0001). Dit aantal onbedoelde IM injecties nam af tot 3% wanneer 6 mm naalden werden gebruikt en tot 0% bij de combinatie van een 6 mm naald plus de huidplooi-techniek plus injecteren in een hoek van 45°.
Hofman et al.² deden een vervolgonderzoek onder 122 kinderen, die in totaal 976 subcutane injecties met een 5 mm naald kregen. De injecties werden met verschillende technieken gegeven: (a) met het optillen van een huidplooi versus niet optillen van de huidplooi en (b) met de naald in een hoek van 45° versus 90°. In totaal kwamen 5.5% van de injecties IM terecht. In de huidplooi groep kwamen minder IM injecties voor dan in de niet-huidplooi groep (2.2% versus 3.4%). In de 45° groep kwamen minder IM voor dan in de 90° groep (2.5% versus 3.1%). Deze resultaten zijn niet statistisch significant. Onbedoelde lekkage kwam vaker voor wanneer de naald in een hoek van 90° werd geplaatst in vergelijking met 45°, nl. 65% tegenover 59%, p<0.001. De onderzoekers concluderen dat bij gebruik van een 5 mm naald gekozen moet worden voor de huidplooi-techniek
plus de hoek van 45°.
Presti et al.³ beschrijven in hun artikel dat het loodrecht toedienen van een subcutane injectie met een 4 mm naald zonder huidplooi-techniek waarschijnlijk leidt dat 20.2% van de injecties IM wordt toegediend bij kinderen van 2-6 jaar oud. Dit aantal wordt tweemaal zoveel bij een 5 mm naald en zelfs driemaal zoveel bij een 6 mm naald. Bij de oudere kinderen zijn deze aantallen veel kleiner. De onderzoekers adviseren op basis van hun resultaten om bij kinderen van 2-6 jaar altijd een 4 mm naald en de huidplooi-techniek te gebruiken.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Uit de 3 geïncludeerde studies komt het beeld dat de huidplooi-techniek, de lengte van de naald en de hoek van de injectie van invloed zijn op het risico op een onbedoelde IM injectie. De kans op een onbedoelde IM injectie lijkt te verminderen wanneer de huidplooi-techniek wordt toegepast en de naald in een hoek van 450 wordt ingebracht. De geadviseerde lengte van de naald is 4 mm bij kinderen jonger dan 5 jaar. Bij oudere kinderen zou een naald >4 mm gebruikt kunnen worden.

De Aanbeveling

• We doen de aanbeveling om bij kinderen een subcutane injectie toe te dienen met gebruik van de huidplooi-techniek en met de naald in een hoek van 450. De geadviseerde lengte van de naald is 4 mm bij kinderen jonger dan 5 jaar. Bij oudere kinderen zou een naald >4 mm gebruikt kunnen worden.
• Niveau van bewijs: C

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

We zullen de gevonden resultaten duidelijk in het protocol en in de ouderinstructie verwerken. Met behulp van de nieuwsbrief van de afdeling en klinische lessen zal deze kennis verder bekend worden gemaakt.

Bronvermelding

1. Hofman PL, Lawton SA, Peart JM, et al. An angled insertion technique using 6-mm needles markedly reduces the risk of intramuscular injections in children and adolescents. Diabetic Medicine 2007;24(12):1400-1405.
2. Hofman PL, Derrait JG, Pinto TE, et al. Defining the ideal injection techniques when using 5-mm needles in children and adults. Diabetes Care 2010;33(9):1940-44.
3. Presti L, Ingegnosi C, Strauss K. Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes: ultrasound findings and recommendations for giving injection. Pediatric Diabetes 2012;13(7):525-533.

Geef een reactie