Duur van bedrust na diepe liesklierdissectie.

algemene gegevens

Auteurs: Esther Feitsma (Universitair Medisch Centrum Groningen)
Autorisator: Hanneke van der Wal-Huisman
Datum: nov 2015

de aanbeveling

• Het is aan te bevelen om bedrust te beperken tot minder dan 2 dagen. Wondcomplicaties na diepe
liesklierdissecties lijken niet vaker voor te komen bij patiënten die na 2 dagen mobiliseren. Vroege
mobilisatie lijkt tevens preventief te werken als het gaat om complicaties zoals decubitus, embolieën
en delirium.
• Niveau van bewijs: B

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Wondcomplicaties komen frequent voor bij patiënten die melanomen hebben en een liesklierdissectie
hebben ondergaan. Het zoeken naar bewijs naar de risicofactoren is onsamenhangend en schaars.
Deze studie evalueert de cijfers die bekend zijn over bedrust als één van de risicofactoren voor
wondcomplicaties bij patienten die een liesklierresectie ondergaan in een gespecialiseerd ziekenhuis.

PICO

P: Patiënten die een diepe liesklierdissectie ondergaan
I: Snelle mobilisatie postoperatief
C: Postoperatieve bedrust
O: Wondcomplicaties

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed en CINAHL
Zoektermen: Bedrest AND melanoma, early mobilization AND melanoma, groin dissection AND bedrest,
ilio- inguinal lymph node dissection AND bedrest. Zonder ‘limitations’.
Resultaten: 2 retrospectieve studies [1,2]

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

In de retrospectieve cohort studie van Stuiver et al. [1]
zijn in de periode van 2003-2013 bij 138 patiënten
in totaal 145 diepe liesklierdissectie uitgevoerd, bij 7 patiënten beiderzijds, i.v.m. melanoom. In deze
studie zijn de complicaties en de risicofactoren onderzocht bij diepe liesklierdissectie. In 72% van de
gevallen trad er een complicatie op, bestaande uit: 45% wondinfectie, 37% seroomvorming en 26%
huidlap problemen. Als risicofactoren zijn gevonden: leeftijd, BMI, diabetes mellitus, bedrust, roken,
hart en/of longproblematiek. Aantal dagen bedrust varieerde van 0 tot 7 dagen postoperatief, maar er
werd geen significant verschil gevonden tussen de groep met complicaties en de groep patiënten zonder
complicaties en het aantal dagen bedrust (p-waarde 0.78). Leeftijd werd als enige significante risicofactor
voor wondcomplicaties aangetoond.
De tweede retrospectieve cohort studie onderzocht het effect van de voorgeschreven bedrust op
wondcomplicaties. [2]
In de periode van 1989-2011 zijn er bij 204 patiënten een diepe liesklierdissectie
uitgevoerd in verband met een melanoom. Bij 48.5% deed zich een complicatie voor, bestaande uit:
wondinfectie (N=59), seroomvorming (N=39), wondnecrose (N=29). De patiënten zijn onderverdeeld in
3 groepen met wisselende duur van bedrust en met of zonder splint: groep A - 10 dagen bedrust, met
splint (N=64), groep B - 10 dagen bedrust, zonder splint (N=89) en groep C- 5 dagen bedrust (N=51).
Multivariabele analyse laat zien dat in groep B significant meer wondcomplicaties (57.3%) voordeden
in vergelijking met groep A (40.6%) en C (43.1%) (p=0.013). Wondinfecties kwamen het meest voor in
groep C (31.4%) echter dit was niet significant verschillend met groep A (20.3%) en groep B (24.7%).
Seroomvorming kwam het meest voor in groep B (21.3%), gevolgd door groep A (18.8%) en het minst in
groep C (15.7%), echter geen significant verschil. Wel werd er een significant verschil tussen de groepen
gevonden m.b.t. wondnecrose. Deze kwam het meest voor in groep B (23.6 %) en was minder in groep A
(9.4%) en het laagste in groep C (3.9%). Als risicofactoren werden gevonden leeftijd >55 jaar voor één of meer wondcomplicaties, BMI >25 voor wondinfectie en diabetes mellitus voor
seroomvorming. Verder was de opname duur in groep C significant korter dan in groep A en B (7 dagen
versus 14.5 en 13 dagen). In de beide artikelen komt niet duidelijk naar voren dat vroegtijdige mobilisatie
zorgt voor minder wondcomplicaties. Stuiver et al. [1]
beschrijft kort iets over de bedrust maar niet specifiek
wat voor invloed dit heeft op de wondcomplicaties. Er wordt niet vergeleken wat er gebeurt t.o.v. de
complicaties bij 7 dagen of 0 dagen bedrust postoperatief. Het onderzoek van Wevers et al.² laat duidelijk
zien dat de groep van bedrust zonder splint het meeste complicaties oploopt. De groep met splint is nu
niet meer van toepassing omdat de splint niet meer wordt toegepast in de praktijk. Tegenwoordig zijn de
elektrische ziekenhuisbedden voorzien van een Linido-stand die deze functie overneemt. Wevers et al.
geeft als advies om een nieuwe studie over 3 dagen bedrust te ontwikkelen en eventueel het protocol aan
te passen.

Stap 4: Apply

De Conclusie

In 2 artikelen wordt leeftijd als een risicofactor voor wondcomplicaties genoemd. In het artikel van Stuiver et al. wordt alleen gesproken over de gemiddelde leeftijd van de patiënten die mee zijn genomen in het onderzoek maar niet vanaf welke leeftijd het risico op wondcomplicaties hoger is. Wevers et al. benoemd dat een leeftijd van 55 jaar en ouder een verhoogd risicofactor is voor het ontwikkelen van wondcomplicaties na een diepe liesklierdissectie. Wevers et al. benoemd dat het verminderen van de bedrust een positief effect heeft op de duur van de opname, de kosten lager zijn en er minder kans is op andere complicaties zoals een diep veneuze trombose of een longembolie. Beide gebruikte artikelen zijn toegespitst op patiënten met een gemetastaseerd melanoom, dus het betreft niet de urologische en gynaecologische patiënten. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de uitkomsten van de wondcomplicaties bij het mobiliseren op dag 1 na de operatie.

De Aanbeveling

• Het is aan te bevelen om bedrust te beperken tot minder dan 2 dagen. Wondcomplicaties na diepe
liesklierdissecties lijken niet vaker voor te komen bij patiënten die na 2 dagen mobiliseren. Vroege
mobilisatie lijkt tevens preventief te werken als het gaat om complicaties zoals decubitus, embolieën
en delirium.
• Niveau van bewijs: B

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

In het UMCG is een klein onderzoek gedaan naar de verschillen tussen 5 dagen en 3 dagen bedrust na een diepe liesklierdissectie. Hier blijken weinig tot geen verschillen uit te komen t.o.v. de wondcomplicaties. Er zijn in andere centra zorgpaden ontwikkeld die de patiënten op dag 1 na de operatie laten mobiliseren. De uitkomsten tot nu toe lijken gunstig omdat er niet meer wondinfecties ontstaan. De opnameduur is aanzienlijk korter. Het onderzoek is dus nog in volle gang. Wel is aan te bevelen om het afschaffen van de bedrust op te nemen in een nieuw onderzoek om de mogelijke complicaties goed te monitoren. Door het vroegtijdig mobiliseren wordt de kans op longembolieën en trombose aanzienlijk verminderd. Ook de kans op decubitus en een delier bij de kwetsbare, oudere patiënt hopen we op deze manier te verminderen. Dit zorgt voor een kortere opname duur, minder kosten en snellere doorstroom van patiënten.

Bronvermelding

1. Stuiver MM, Westerduin E, ter Meulen S, et al. Surgical wound complications after groin dissection
in melanoma patients - a historical cohort study and risk factor analysis. Eur J Surg Oncol 2014
Oct;40(10):12.
2. Wevers KP, Poos HP, van Ginkel RJ, et al. Early mobilization after ilio-inguinal lymph node dissection for
melanoma does not increase the wound complication rate. Eur J Surg Oncol 2013 Feb;39(2):185-190.
3. Ter Meulen S. Drie jaar Liesklierzorgpad melanomen in het Antonie van Leeuwenhoek / Nederlands
Kanker Instituut. 2014. Deze powerpoint-presentatie is te vinden via google > zoek op ‘Drie jaar zorgpad
lieskliertoilet’

Geef een reactie