Flebitis: routinematig wisselen van infuus bij een patiënt met parenterale voeding.

Let op: Deze CAT is verouderd en verdient een update! Start update!

algemene gegevens

Auteurs: Anouk van der Lee (Flevoziekenhuis)
Autorisator: Marja Storm-Versloot en Hester Vermeulen
Datum: jun 2014

de aanbeveling

Een perifeer infuus moet worden vervangen op klinische indicatie: zichtbare tekenen van een flebitis. Deze
aanbeveling geldt voor zowel volwassenen als kinderen.
l Niveau van bewijs: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de afdeling Neonatologie krijgen premature pasgeborenen regelmatig parenterale voeding. De laatste
2 jaar is er een toename van Coagulase Negatieve Stafylococcen (CNS) infecties bij perifere parenterale
toediening. CNS kan een ernstige, levensbedreigende sepsis veroorzaken. In de praktijk wordt het infuus
verwijderd als er duidelijk zichtbare tekenen zijn van een flebitis (klinische indicatie). De vraag is of een CNS
infectie voorkomen kan worden door het infuus routinematig te vervangen, dus nog voordat er zichtbare
tekenen van een flebitis zijn. Een mogelijkheid hiervoor is om de alarmgrenzen van de spuitenpomp lager af te
stellen, zodat de inwendige hoge druk eerder gesignaleerd kan worden terwijl de flebitis nog niet zichtbaar is.

PICO

P: Neonaat met parenterale voeding via een perifeer infuus
I: Infuus vervangen bij zichtbare flebitis / Infuus verwisselen bij lager afgestelde alarmgrenzen spuitenpomp
C: Routinematig infuus vervangen
O: Sepsis, CNS, flebitis, comfort

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, DARE, TRIP, CBO en WIP richtlijnen.
Zoektermen: peripheral canule, sepsis, parenteral nutrition, (neonatal), NICU, replace timing, nosocomial
infection, coagulase negative staphylococcus, replacement, device removal, neonatal infections, peripheral
venous infection/ catheterization. Limits: geen
Resultaten: Geen voor pasgeborenen met parenterale voeding en met een perifeer infuus. Geen voor
alarmgrenzen van pomp. Wel is bij volwassen patiënten onderzocht of routinematig vervangen van een
perifeer infuus effect heeft op flebitis en sepsis: 1 Systematic Review (SR) [1] en 1 richtlijn[2].

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

De SR van Webster [1] voldoet aan de kwaliteitseisen van de Cochrane Collaboration. In deze SR zijn 7
gerandomiseerde onderzoeken (RCTs) geïncludeerd met in totaal 4895 patiënten waarin het routinematig
vervangen van infusen (2-3 dagen) vergeleken werd met het vervangen op klinische indicatie. Primaire
uitkomstmaten waren katheter gerelateerde bloedbaaninfecties, flebitis, de duur van de flebitis in dagen en
de kosten. De onderliggende RCTs zijn van goede kwaliteit. Er vond adequate randomisatie plaats. Blindering
van patiënten en medewerkers was weliswaar niet mogelijk, maar helaas werden de effect beoordelaars ook
niet geblindeerd. De RCTs waren uitgevoerd bij volwassenen die alleen kristalloïde infuusvloeistoffen en/of
medicatie kregen. De patiëntengroepen kregen zowel intermitterend als continue infusie toegediend, maar
patiënten met parenterale voeding werden geëxcludeerd.
Hiervan zijn 6 RCTs uitgevoerd bij algemeen interne of chirurgische patiënten en 1 RCT bij volwassen
patiënten die thuis voor een acute ziekte een infuus nodig hadden (N=200).
De WIP richtlijn [2] refereert naar een andere SR [3]. De methodologie van deze SR kan niet goed beoordeeld
worden, omdat hierover te weinig informatie wordt gegeven. Er zijn 6 studies geïncludeerd, waarin de
frequentie van het vervangen van perifere infuuskatheters werd onderzocht bij kinderen en 5 studies zijn
ouder dan 10 jaar. De conclusies van de SR komen overeen met de SR van Webster1, daarom worden de
resultaten hier niet apart beschreven.

De Resultaten

Katheter gerelateerde bloedbaaninfecties zijn onderzocht in 5 RCTs. Er was geen significant verschil tussen
het routinematig vervangen van het infuus (0.08%: 2/2441) en het vervangen op klinische indicatie (0.04%:
1/2365): Relatief Risico (RR) 0.61, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.08 tot 4.68.
Flebitis is onderzocht in 7 RCTs. Om statistische homogeniteit te bereiken werden 2 kleine RCTs geëxcludeerd
voor de overall schatting (extreme uitkomsten). Er was geen significant verschil tussen het routinematig
vervangen van het infuus (6.80%: 166/2441) en het vervangen op klinische indicatie (7.86%: 186/2365): RR 1.14,
95% BI 0.93 tot 1.39. In 5 RCTs werd de uitkomst flebitis ook uitgedrukt in flebitis per infusiedagen. Ook hier was
geen significant verschil tussen het routinematig vervangen van het infuus (1.30%: 166/12765) en het vervangen
op klinische indicatie (1.39%: 186/13426): RR 1.03, 95% BI 0.84 tot 1.27. Number Needed To Treat = 1111.
De uitkomstmaten CNS en comfort zijn niet onderzocht in de geïncludeerde studies.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Er is geen onderzoek bekend bij pasgeborenen op basis waarvan routinematig vervangen van perifere infusen met parenterale voeding kan worden aangeraden of afgeraden. Uit onderzoek bij volwassen patiënten blijkt dat katheter gerelateerde bloedbaaninfecties bij volwassenen zeer zelden voorkomen. Bij volwassen patiënten is geen verschil tussen het routinematige vervangen van het infuus of het vervangen op klinisch indicatie. Flebitis is een complicatie die vaker voorkomt bij de volwassen patiënt, maar ook hier geldt dat er geen verschil is tussen de 2 handelswijzen. Omdat routinematig vervangen geen voordelen heeft, maar wel ongemak, kosten en pijn met zich mee brengt, adviseren de auteurs om een perifeer infuus alleen te vervangen wanneer hiervoor een klinische indicatie bestaat. T.a.v. het verlagen van alarmgrenzen van de spuitenpomp kan geen uitspraak gedaan worden.

De Aanbeveling

Een perifeer infuus moet worden vervangen op klinische indicatie: zichtbare tekenen van een flebitis. Deze
aanbeveling geldt voor zowel volwassenen als kinderen.
l Niveau van bewijs: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Het gevonden wetenschappelijk bewijs is eenduidig. De gevonden onderzoeken zijn weliswaar bij volwassenen uitgevoerd, maar wij nemen aan dat de resultaten ook gelden voor kinderen. Voor met name kleine kinderen geldt dat het plaatsen van een infuus pijnlijk en stressvol is en daarnaast zijn de aanprikplaatsen beperkt. Op de afdeling Neonatologie wordt daarom het huidige beleid gehandhaafd: alleen een perifeer infuus vervangen op klinische indicatie. In de richtlijn wordt geadviseerd de insteekopening dagelijks te inspecteren. Op de afdeling Neonatologie worden soms grote hoeveelheden (prikkelende) infuusvloeistoffen gegeven via een perifeer infuus. Wij zijn van mening dat wanneer controle slechts eenmaal per dag gebeurt, er onherstelbare schade aangericht kan worden. De insteekplaats dient bij iedere ronde van 2 á 3 uur klinisch gecontroleerd te worden.

Bronvermelding

1. Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of
peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007798.
2. WIP richtlijn, Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters 2011, www.wip.nl.
3. Oishi LA. The necessity of routinely replacing peripheral intravenous catheters in hospitalized children. A
review of the literature. J Intraven Nurs. 2001 May-Jun;24(3):174-179.

Geef een reactie