Heparine vs NaCl 0,9% bij het op slot zetten van een (clamped) PICC-lijn
Upload 10 maart 2020.
Auteurs
Autorisators
Nog geen autorisators.
In het Amsterdam UMC, locatie VUmc verblijven patiënten met een clamped PICC-lijn, welke op slot worden gezet met 2,5ml heparine (100eh/ml). Vernomen is dat bij andere zorginstanties NaCl 0,9% wordt gebruikt.
Welke oplossing, heparine of NaCl 0,9%, is effectiever om de doorgankelijkheid van de clamped PICC-lijn te waarborgen, wanneer deze tijdelijk niet gebruikt wordt.
Niet ingevuld.
Search: Pubmed. Zoektermen: normal saline, NaCl 0,9%, natriumchloride 0,9%, saline, heparin, heparine, PICC(-line), peripherally inserted central catheters, oncology patients, versus, vs., CVC, prevention, occlusion, effectiveness en lock. Resultaten: 3x systematic review, panel of experts and a systematic collection and review of literature, review article, prospective randomized comparison, Review of clinical effectiveness and safety en drie richtlijnen.
In een meta-analyse over heparine- tegenover zoutoplossing bij het op slot zetten van CVC’s bij volwassenen, waaronder de PICC-lijn, wordt niet aangetoond dat een heparineslot geschikter is dan een NaCl 0,9%-slot in het behouden van de doorgankelijkheid. Grote prospectieve RCT’s zijn nodig vanwege onvoldoende bewijzen over de effectiviteit van een NaCl 0,9%-slot (Zhong et al., 2017).
In een studie over de meest geschikte slotoplossing voor het voorkomen van occlusies of infecties bij CVC’s bij jonge en volwassen patiënten, komt geen overtuigend bewijsmateriaal naar voren over de voordelen van heparine ten opzichte van een zoutoplossing voor het voorkomen van occlusie van CVC’s (zoals PICC-lijnen). De nadruk wordt gelegd op het juist flushen voor het voorkomen van occlusie en het gebruik van een neutrale/positieve displacement. Verder onderzoek moet gericht zijn op de frequentie van het opnieuw op slot zetten van de lumen en op de invloed van verschillende flush-methodes (Pittiruti et al., 2016).
Er is een overzichtsartikel over het verduidelijken van problemen gerelateerd aan het flushen, het op slot zetten van CVC’s en het beschrijven van bewijsmaterialen over interventies bij (preventie van) occlusie. Het gebruik van zoutoplossing voor het op slot zetten van een catheter lijkt aantrekkelijk voor het tegengaan van heparine-geassocieerde risico’s, tijdbesparing voor verpleegkundigen en de kostenbesparing voor de patiënt of instantie en/of overheid. Een heparineslot blijkt onnodig door het gebruik van een neutrale/positieve displacement of een klep in de catheter (de valved PICC-lijn). Er dienen meer studies uitgevoerd te worden om de mogelijke verschillen in effectiviteit tussen een heparineslot en NaCl 0,9%-slot bij CVC’s te onderzoeken (Goossens et al., 2015).
Een ander onderzoek vergelijkt drie verschillende typen valved- en non-valved PICC-lijnen bij volwassen patiënten met een oncologische aandoening. Alle PICC-lijnen hadden een neutrale displacement en werden met zoutoplossing op slot gezet. Het flushen en op slot zetten werd iedere week gedaan. Uit het onderzoek kwamen (n= 121) drie kortdurende occlusies en een onomkeerbare occlusie naar voren van de twee typen valved PICC-lijnen. Bij de non-valved PICC-lijn (n=59) waren er alleen twee gevallen van kortdurende occlusie. De conclusie is dat er geen significante voordelen zijn bij de proximale valved PICC-lijn in vergelijking met de non-valved PICC-lijn, ook niet bij het gebruik van een zoutoplossing als slotoplossing (pittiruti, 2014).
Bij een literatuuronderzoek werd gezocht naar antwoorden op de volgende vraagstellingen:
1. Wat is de klinische effectiviteit van zoutoplossing in vergelijking met heparine voor het waarborgen van de doorgankelijkheid van non-valved (clamped) catheters bij volwassenen en kinderen?
2. Wat is de veiligheid van zoutoplossing in vergelijking met heparine om de doorgankelijkheid van non-valved (clamped) catheters te behouden bij volwassenen en kinderen?
Het blijkt dat bij volwassen patiënten occlusie vaker voorkomt bij zoutoplossing dan heparine. Echter zijn de verschillen hierin statistisch niet significant. Het blijft onduidelijk of de heparine- of zoutoplossing effectiever is (canadian agency for drugs and technologies in health, 2013).
In het volgende artikel worden studies en bewijsmateriaal gerelateerd aan het voorkomen van PICC-lijn occlusies geëvalueerd en systematisch weergegeven. Er komt naar voren dat meer onderzoek gedaan moet worden naar de beste werkwijze voor het voorkomen van PICC-lijn occlusies bij volwassenen. Geconcludeerd wordt dat de valved PICC-lijn, het opleiden van verpleegkundigen en het implementeren van PICC-teams zijn verbonden aan het verlagen van PICC-lijn occlusies. Daarnaast vindt momenteel een discussie plaats over het juiste protocol voor het flushen van PICC-lijnen met heparine- of zoutoplossing, hoewel het gestandaardiseerde protocol (met heparine) het aantal occlusiegevallen zou verminderen (Bartock, 2010).
Mitchell et al., verzamelde en beoordeelde richtlijnen en primaire studies. Het onderwerp gaat over het flushen en andere interventies om de doorgankelijkheid te behouden van CVC’s. Uit de richtlijnen komt naar voren dat heparine toegepast dient te worden ondanks het zwakke klinische bewijs dat het bepaalde voor- en nadelen heeft. Een aanbeveling voor de praktijk kan het flushen met zoutoplossing zijn, wat mogelijk even effectief is als heparine. Er dienen nog onderzoeken voor de meest geschikte procedures voor het doorgankelijk houden van CVC’s uitgevoerd worden (Mitchell et al., 2009).
Uit de gevonden studies komen tegenstrijdige conclusies naar voren over de meest effectieve slotoplossing voor de PICC-lijn, en dat hier verder onderzoek naar gedaan moet worden.
Een volgend goed opgezet onderzoek blijkt noodzakelijk voor het bepalen van de meest effectieve slotoplossing, heparine of NaCl 0,9%, voor het doorgankelijk houden van een clamped PICC-lijn wanneer deze tijdelijk niet gebruikt wordt, bij patiënten met een oncologische aandoening.
Door gebruik te maken van een neutrale/positieve displacement of de clamped PICC-lijn te vervangen voor de valved PICC-lijn, volstaat NaCl 0,9% voor het op slot zetten van de PICC-lijn volgens de gevonden literatuur. Echter wordt RCT's op grotere schaal, naar het verschil tussen NaCl 0,9% of heparine voor het op slot zetten van de clamped PICC-lijn aanbevolen.
Niveau van bewijs: B.
Er wordt aangeraden eerst een RCT (randomised controlled trial) uit te voeren om het verschil in effectiviteit van NaCl 0,9% en heparine te meten voor het behouden van de doorgankelijk van de clamped PICC-lijn. Tot die tijd kan een gebruik gemaakt worden van een neutrale/positieve displacement of kan de clamped PICC-lijn vervangen worden voor de valved PICC-lijn, waarbij een NaCl 0,9%-slot volstaat. In de praktijk wordt aangeraden om minimaal eenmaal per week de PICC-lijn handmatig een of twee keer met een kant-en-klare 10ml NaCl 0,9%-oplossingspuit door te spuiten volgens de ‘push and pause’ en opnieuw op slot te zetten indien deze tijdelijk niet gebruikt wordt.