Het gebruik van Heparine Natrium of Natriumchloride 0,9% (NACL) als spoelmiddel in het doorgankelijk houden en afsluiten van een centraal veneuze katheter (CVC).

Upload 26 mei 2020.

Inhoud

Basisgegevens

Auteurs

  • Monique Keijsers

Autorisators
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Regelmatig zijn er patiënten, op verpleegafdelingen in het Radboudumc, met een (ongetunnelde) Centraal Veneuze Catheter (CVC). Deze CVC zorgt voor een permanente toegang voor intraveneuze (IV) toediening van medicatie en Totale Parenterale Voeding (TPV). Op de verpleegafdeling wil men het aantal infuuslijnen beperken om mobiliseren te bevorderen. Protocollair wordt binnen het Radboudumc de CVC afgekoppeld met natriumchloride (NaCL 0,9%), en Heparine Natrium. Hiermee blijft de CVC doorgankelijk. Binnen het ziekenhuis wordt de vraag gesteld of dit de juiste manier is.

PICO

  • P: Klinische volwassen patiënt met een CVC.
  • I: CVC afsluiten met NaCL 0,9%.
  • C: CVC afsluiten met Heparine Natrium
  • O: doorgankelijkheid

De Vraag

Is het afsluiten van een CVC met NaCL 0.9% net zo effectief als met Heparine Natrium om de CVC doorgankelijk te houden bij klinisch volwassenen?

Stap 2: Acquire

Tabel van Terminologie

Niet ingevuld.

Zoekacties

Periode gezocht op PubMed 29-03-2019 tot en met 27-04-2018. meSH termen, vrije termen, hits, gevonden op 19-3-2018. • "Patients"[Mesh] 56480 hits • “Clinical patiënts”[PubMed] 1938357 hits • "Central Venous Catheters"[Mesh] 1463 hits • “Cvc” (PubMed) 3812 hits • “Tube”[PubMed] 140709 hits • “ NACL” [PubMed] 57810 hits • “Sodium chloride” [PubMed] 97520 hits • "Heparin"[Mesh] 61716 hits • “Heparin”[Pubmed] 94644 hits • “Permeable” [PubMed] 24653 hits • “Patency” Pubmed: 770hits   Overzicht databank met zoekstrategie en toelichting. Met het scope onderzoek van de verpleegkundige op digitale databank PubMed gezocht wetenschappelijke artikelen gezocht die antwoord geven op de onderzoeksvraag. Middels doordachte stappen, in combinaties van de P, I en C zoekt de verpleegkundige op Pubmed. Zoekstrategie 1: N=788 Zoekstrategie 2: N=67 Zoekstrategie 3: 27-4-2018 N=2 Inclusie criteria: recent onderzoek Systematic Review en meta analyse. Geven beide antwoord op mijn onderzoeksvraag Exclusiecriteria artikel 2 intermitterend spoelen niet van toepassing N=1 Met bruikbare Systematic Review en Meta-analyse middels de sneeuwbal methode nog één bruikbaar artikel gevonden Inclusie criteria: Systematic Review 2015 Geeft antwoord op onderzoeksvraag N=2 Onderstaande twee artikelen worden door de verpleegkundige beoordeeld: • Onderzoeksartikel 1: Normal saline versus heparin for patency of central venous catheters in adult patients - a systematic review and meta-analysis.[Crit Care. 2017, NCBI, 2017] • Onderzoeksartikel 2: Effectiveness of heparin versus 0.9% saline solution in maintaining the permeability of central venous catheters: a systematic review*.2015 (NCBI, 2015).

Geïncludeerde Studies

    Normal saline versus heparin for patency of central venous catheters in adult patients- a systematic review and meta analysis. [Crit Care. 2017]. Zong,L.,Whang,H.,Xu, B., Yuan, Y., Wang, X., Zhang,Y.Y., Ji, L., Pan Z.M., & Hu, Z.S. (2017). Normal saline versus heparin for patency of central venous catheters in adult patients - a systematic review and meta-analysis, geraadpleegd op 27 april 2018, van https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28063456/
    string(4) "hold"

    Stap 3: Appraise

    De Methodologie

    Na het lezen van deze artikelen blijken beide Systematic Reviews antwoord te geven op de onderzoeksvraag van de verpleegkundige. Onderzoeksartikel 2 blijkt na het lezen als resultaat in de meta-analyse van onderzoeksartikel 1 verwerkt te zijn. Daarom is onderzoeksartikel 1 het meest relevant en bruikbaar om de onderzoeksvraag van de verpleegkundige te kunnen beantwoorden.
    Om de validiteit te beoordelen van deze meta analyse werd gebruik gemaakt van de checklist RCT (Cochrane, 2014).
    Validiteit +
    Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? +
    Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? +
    Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd? +
    Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? +
    Is adequaat beschreven hoe data extractie heeft plaatsgevonden? +
    Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? +
    Is statische pooling op een correcte manier uitgevoerd? +
    Is adequaat omgegaan met klinische en statische heterogeniteit van de onderzoeken? +

    De analyse laat zien dat dit een zeer betrouwbaar en een valide onderzoek betreft van hoogste kwaliteit. In een meta-analyse wordt systematische vertekening in validiteit vermeden en is de betrouwbaarheid hoog. Toevallige fouten worden vermeden door inclusie van meerdere RCT’s met dezelfde interventie. In deze meta-analyse voldeden 10 RCT’s. Selectie bias werd in de meta-analyse opgenomen door een vertekening van de onderzoeksresultaten door de selectie van proefpersonen Twee RCT’s bleken met de gevoeligheidsanalyse te suggereren dat er één onderzoek van Multi ziekte en één onderzoek van oncologische ziekte met hoge bias bleek te bestaan. Deze bleken bij naderonderzoek volledig te voldoen aan de normen in de meta-analyse. Onderzoek van de trechterplot doet hierbij wel publicatie bias vermoeden.

    Overig :
    - Risico bias opgenomen en onderworpen aan detectiebias.
    - Lage heterogeniteit tussen de studies >Klinische en methodologische heterogeniteit kan niet worden genegeerd.
    - Meta analyse, 10 RCT’s, RR 95% >n7875, Subgroepanalyse: maar 7 studies onderzocht voor <30 dagen (n1286)., 3 studies > 30 dagen (n6589)
    - Follow up 400 dagen > 280 dagen follow up wanneer RTC met vermoeden publicatie Bias erbij betrek.
    - Hoeveelheid heparine varieert tussen 10IE/ml tot 5000IE/ml.
    - 2 RCT’s hoge indicatie bias, nader onderzoek blijkt te voldoen. Publicatie bias doet vermoeden.
    - Leeftijdscategorie tussen 18 en 51 blijkt uiteindelijk niet onderzocht. Leeftijd van 51 tot 68 jaar.Gemiddelde percentage vrouwen onderzocht 51.97%.





     

    De Resultaten

    Resultaten:
    Er zijn 542 studies gedaan waarvan er 532 uitgesloten zijn van de screening. Dus een totaal van 10 studies pasten bij de criteria.
    Tien RCT ‘s waarbij 7875 onderwerpen (met analyse op patiënt, katheter, lumen en lijn toegangsniveau) werden opgenomen in de meta-analyse. Heparine Natrium versus NaCl 0,9% voor het afsluiten van de CVC
    Gepoolde analyse met het Mantel-Haenszel random-effects model resulteert in een RR met 95% CI (n = 7875; RR, 1.21; 95% CI = 0.91 tot1.61; P = 0.186), met een lage heterogeniteit tussen deze studies (X2 = 8.39, P = 0.299; I2 = 16.6%).

    Bij patiënten bij wie de katheter> 30 dagen aanwezig was, de RR was 0,97 (n = 6589; 95% BI = 0,76 tot 1,23; P = 0,796).
    Voor patiënten bij wie de katheter <30 dagen aanwezig was, de RR was 1,52 (n = 1286; 95% BI = 1,02 tot 2,27; P = 0,041). Op basis van deze meta analyse is Heparine Natrium niet beter dan NaCL 0.9% bij het verminderen van CVC occlusies. Dat betekent dat de CVC ook doorgankelijk blijft met het gebruik van alleen NaCL 0.9%. ( Met een RR 1, 21). Bij Echter op de korte termijn (<30 dagen) blijkt Heparine Natrium minimaal beter te zijn dan NaCL 0.9% vanuit een statistisch oogpunt. Secundaire resultaten over Studies rapporten over manoeuvre, heparine-geïnduceerde trombocytopenie, bloeding, centraal veneuze trombose en katheter gerelateerde bloedbaan infectie bleek Heparine Natrium niet beter dan niet-heparine oplossing. Langere termijn Heparinegebruik kan toenemende co morbiditeit veroorzaken. Kostenbesparing Heparine Natrium /NaCL 0.9% zijn meegenomen in het onderzoek. Economische voordelen. Heparine blijkt minimaal beter dan NaCL0.9% bij <30 dagen. Contra indicaties niet meegenomen. Er blijken tegenstrijdige conclusies. Heparine Natrium is een anticoagulans en Nacl0.9% is een isotone oplossing die strookt met de fysiologische basisbehoeften. Dit vraagt meer onderzoek.

    Stap 4: Apply

    De Conclusie

    Uit de publicatie kan geconcludeerd worden dat er statisch gezien niet significant bewijs bestaat bij het afsluiten van een CVC in het gebruik van Heparine Natrium danwel NACL 0.9% om de CVC doorgankelijk te houden. Dit betekent dat Heparine Natrium ten opzichte van NaCl 0,9% niet beter of slechter is om de CVC mee af te sluiten..

    Resultaten totale groep (n7875)
    Bij patiënten met een CVC, ongeacht het aantal dagen dat deze aanwezig was, is de kans op lijn occlusie met het gebruik van NaCl 0,9% 21% (of 0,21) hoger dan de kans op lijnocclusie met het gebruik van Heparine-Natrium.

    De resultaten zijn ook apart bekeken in de groepen < 30 dgn CVC en > 30 dgn CVC.
    Resultaten subgroepen
    Bij de groep > 30 dgn CVC is de kans op lijnocclusie bij het gebruik van NACL 3 % kleiner ten opzichte van het gebruik van Heparine Natrium . (0,97×0.03).Dit is statisch gezien niet significant.
    Bij de groep < 30 dgn CVC is er een significant verschil aangetoond met een RR van 1,52 (n=1286; 95% BI = 1,02 tot 2,27; p=0,041). De kans op lijnocclusie is statistisch gezien 52% groter met het gebruik van NACL ten opzichte van Heparine Natrium in het afsluiten van een CVC. Er wordt geconcludeerd dat op de langere termijn (> 30 dagen) het gebruik van NaCl 0.9% gunstiger is voor de doorgankelijkheid omdat het minder bijwerkingen geeft dan Heparine Natrium bij het afsluiten van een CVC.

    Er blijken tegenstrijdige conclusies. De resultaten zijn maar net significant. De onderzoekspopulatie in beide subgroepen verschillen van elkaar. Heparine Natrium is een anticoagulans met bijwerkingen en Nacl 0.9% is een isotone oplossing die strookt met de fysiologische basisbehoeften. Dit vraagt om meer onderzoek waarmee meer klinische relevantie kan worden aangetoond. ((Betreft bijwerkingen Heparine Natrium en kosten-eleminatie).

    Met deze resultaten krijgen klinische patiënten zonder onderliggend lijden de voorkeur om een CVC met NACL.09% af te sluiten.

    De Aanbeveling

    Er wordt aanbevolen om het gebruik van Heparine Natrium bij het afsluiten van de CVC te heroverwegen. Het gebruik van NaCl 0,9% is een veilig en effectief alternatief om de CVC mee af te sluiten, doorgankelijk te houden en occlusies te kunnen voorkomen. Daarnaast is dit ook nog eens kosten efficiënter waardoor dit ook vanuit economisch oogpunt aan te bevelen is.
    Echter, de resultaten zijn maar net statisch significant en niet klinisch relevant omdat de bijwerkingen en de kosten van Heparine niet zijn meegenomen. In de subgroepen verschilt de onderzoekspopulatie van elkaar. Daarnaast is het wenselijk om de incidentie van lijnocclusies in Nederland aan te kunnen tonen om de klinische relevantie binnen de Nederlandse ziekenhuizen te onderbouwen.

    In het afsluiten en doorgankelijk houden van een CVC is daarom het advies om NaCl 0,9% de voorkeur te geven.

    Stap 5: Assess

    De Aanbeveling

    De aanpassing van het ziekenhuis breed protocol gebeurt in samenspraak met meerdere stakeholders zoals: stafartsen, protocolbeheerders. stafmedewerker kwaliteit en/verpleegkundige wetenschappers. Hierbij wordt het lange termijn doel, om ziekenhuis breed eenduidigheid te vormen, met dit onderzoeksresultaat daaropvolgend mogelijk. Verwachte barrières zullen met name in het bereiken van de portefeuille houders en protocolhouders ontstaan. Daarnaast is het op één lijn krijgen van afdelingen de daaropvolgende stap. Communicatie van deze protocolaanpassing en praktijkverandering naar verpleegkundigen en artsen is relevant. EBP onderbouwen om het leerrendement versterken naar artsen en verpleegkundigen is wenselijk/ een pré en behoeft extra aandacht.