Het inschatten van risico op suïcide bij psychiatrische patiënten op een gesloten afdeling.

algemene gegevens

Auteurs: Peter Vink (Amsterdam UMC, locatie AMC)
Autorisator: Paul Doedens
Datum: apr 2019

de aanbeveling

• Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van een meetinstrument een verbetering geeft van
de inschatting op het risico op suïcide bij patiënten met een psychiatrische aandoening in
vergelijking met de inschatting door ervaren zorgprofessionals.
• Niveau van bewijs: A

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de gesloten afdeling van de afdeling Psychiatrie in het Amsterdam UMC, locatie AMC, is het
protocol voor suïcidepreventie toe aan een update. Een belangrijk onderdeel hiervan is de inschatting van het risico op suïcide. Verpleegkundigen en psychiaters (in opleiding) zijn van mening dat het
risico op suïcide met een meetinstrument niet beter kan worden ingeschat dan door de klinische
blik van een ervaren zorgprofessional. Om deze veronderstelling te toetsen stellen we de volgende
vraag: Wat is de voorspellende waarde van een meetinstrument op het suïciderisico bij patiënten op
een gesloten opname-unit van de afdeling Psychiatrie?

PICO

P: Opgenomen patiënt met psychiatrische aandoening
I: Meetinstrument
C: -
O: Risico op suïcide

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane en richtlijnendatabase.nl, tot maart 2019.
Zoektermen: suïcide, suicide, screening, assessment, instrument, measurement, risk, hospital.
Resultaat: 1 richtlijn(1) en 2 systematic reviews (SRs)²,³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek:
De richtlijn(1) is beoordeeld met de checklist van Omni Cura (gebaseerd op de AGREE II checklist) en
is van goede kwaliteit. Ontwikkeld door het Trimbos instituut conform nationale standaarden is de
richtlijn transparant in werkwijze en kan ook de zoekstrategie opgevraagd worden. De richtlijn is
wel relatief oud (2012), met als meest recente bronvermelding een artikel uit 2011.
De SRs zijn beoordeeld met de Cochrane Library checklist voor ‘systematic review van onderzoeken naar het onderscheidend vermogen van een diagnostische test’. De studie van Large et al.² betreft een goed uitgevoerde SR met een meta-analyse voor verschillende ‘hoog risico’ modellen die het risico op suïcide zouden kunnen voorspellen. Er werden 18 studies geïncludeerd,
waarvan 10 gebruik maakten van retrospectieve data en 8 van prospectieve data. In de studies
werd het risico op suïcide vastgesteld op basis van 14 tot 272 gestandaardiseerde items bij klinisch
opgenomen psychiatrische patiënten. Er werd geen onderscheid gemaakt op ziektebeeld. De SR
van Runeson et al.³ is tevens goed uitgevoerd. Er werden 35 artikelen gevonden over de diagnostische accuratesse voor suïciderisico. Veertien artikelen werden geëxcludeerd vanwege hoog risico op bias, de overige 21 artikelen hadden laag of gemiddeld risico op bias en betrof 15 verschillende meetinstrumenten. Voor de uitkomst ‘suïcidepoging’ en/of ‘suïcide’ werd bij 6 meetinstrumenten de data gepoold voor sensitiviteit en specificiteit.

De Resultaten

De richtlijn(1) raadt expliciet af om meetinstrumenten, als enige vorm van informatieverzameling
voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, ter vervanging van het klinische oordeel, te gebruiken.
Onderliggend bewijsmateriaal voor deze aanbeveling is van niveau C (niet-vergelijkend onderzoek) uit
2002 en D (mening van deskundigen).
Large et al.² vonden een gepoolde sensitiviteit van 53.1% (95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) 38.2 tot 67.5,
I²=95,9%) en specificiteit van 84.2% (95% BI 71.6 tot 91.9, I²=99,9%). In andere woorden: bij patiënten die
volgens een model als ‘hoog risico op suïcide’ werden ingeschat had 53% dat ook werkelijk en waar het
model ‘geen hoog risico op suïcide’ aangaf had 84% dit ook echt niet. De positief voorspellende waarde
was echter slechts 0.43% (95% BI 0.014 tot 1.3, I² 95.9%), wat aangeeft dat de modellen zeer slecht waren
in het voorspellen van suïcide. Bij de meta-analyse werd een odds ratio van 7.1 (95% BI 4.2 tot 12.2) gevonden voor de kansverdeling op suïcide in hoog risicogroepen versus laag risicogroepen. De heterogeniteit
tussen de ORs van de primaire studies was echter hoog. De auteurs concluderen dat, ondanks deze
associatie tussen de ‘hoog risico’ classificatie en suïcide, vanwege de hoge heterogeniteit er geen model
is dat betekenisvol onderscheid kan maken tussen patiënten met of zonder ‘hoog risico op suïcide’.
Volgens Runeson et al.³ hebben de Manchester Self-Harm Rule (MSHR), en aanpassingen hiervan,
een sensitiviteit van 97% (95% BI 97 tot 97) en specificiteit van 20% (95% BI 20 tot 21) voor de uitkomst
‘suïcidepoging’. Dit betekent dat de schaal wel goed is in het signaleren van suïciderisico, maar niet in
het uitsluiten ervan. Omgekeerd heeft de SAD PERSONS Scale een sensitiviteit van 15% (95% BI 8 tot 24)
en specificiteit van 97% (95% BI 96 tot 98). De auteurs concluderen dat er te weinig studies zijn die de
accuratesse goed hebben onderzocht en dat geen van de meetinstrumenten voldoende nauwkeurig is
voor klinisch gebruik.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Recente literatuur bevestigt zowel de aanbeveling uit de richtlijn van 2012 als het idee van de verpleegkundigen en psychiaters van het Amsterdam UMC: er is geen meetinstrument dat beter het risico op suïcide kan inschatten dan een ervaren zorgprofessional.

De Aanbeveling

• Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van een meetinstrument een verbetering geeft van
de inschatting op het risico op suïcide bij patiënten met een psychiatrische aandoening in
vergelijking met de inschatting door ervaren zorgprofessionals.
• Niveau van bewijs: A

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Voor de praktijk is het belangrijk dat we geen patiënten missen, ofwel ‘geen risico’ moet ook echt ‘geen risico’ betekenen. Dit vraagt om een hoge sensitiviteit, waarbij een iets lagere specificiteit geaccepteerd kan worden. Geen van de instrumenten heeft hier echter een acceptabele balans tussen gevonden. Dit onderschrijft de noodzaak voor een goede klinische blik en expertise op dit gebied. Met de huidige arbeidsmarktproblematiek voor zowel verpleegkundigen als psychiaters is dit een majeure uitdaging. De afdeling Psychiatrie zal daarom verder (literatuur)onderzoek doen naar potentiële risicofactoren op basis van demografie, ziektebeeld en gedrag. In een verbetertraject wordt vervolgens geanalyseerd of (en hoe) huidig en toekomstig personeel het beste getraind en ondersteund kan worden in het signaleren van suïciderisico en de keuze voor beschermende doch patiëntvriendelijke interventies om suïcide te voorkomen.

Bronvermelding

1. Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie, Nederlands Instituut van Psychologen en Verpleegkundigen & Verzorgenden
Vereniging Nederland. 2012 De Tijdstroom uitgeverij BV, Utrecht.
2. Large M, Myles N, Corderoy A, et al. Suicide risk assessment among psychiatric inpatients: a systematic
review and meta-analysis of high-risk categories. Psychological Medicine 2018;48(7):1119-1127.
3. Runeson B, Odeberg J, Petterson A, et al. Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic
review evaluating the certainty of the evidence. PLoS One 2017;12(7):e0180292

Geef een reactie