Hoe kom je in de thuissituatie bij een oudere patiënt (75+) bij het opvangen van urine tot de meest betrouwbare uitslag voor het vaststellen of uitsluiten van een urineweginfectie?
Upload 2 december 2020.
Auteurs
Autorisators
Nog geen autorisators.
In de wijkverpleging wordt met enige regelmaat een monster van urine opgevangen in de thuissituatie. Er is in de thuissituatie geen pospoeler of andere hulpmiddel aanwezig om dit steriel en hygiënisch uit te voeren. De monsterafname wordt uitgevoerd om een urineweginfectie (UWI) uit te sluiten, dan wel te bevestigen. Een foutief afgenomen monster kan leiden tot vals positieve resultaten. Wanneer een urineweginfectie niet wordt gediagnostiseerd of wanneer de behandeling hiervan uitgesteld wordt, kan dit leiden tot een klinische verslechtering of langdurige nierbeschadiging (Detweiler, Mayers, Fletcher, 2015). Er is momenteel geen eenduidige richtlijn beschikbaar over de monsterverzameling in de thuissituatie. Wel zijn er richtlijnen en protocollen beschikbaar rondom dit thema in de intramurale of ziekenhuissetting. Deze voldoen echter niet voor de wijkverpleging.
Hoe kom je in de thuissituatie bij een oudere patiënt (75+) bij het opvangen van urine tot de meest betrouwbare uitslag voor het vaststellen of uitsluiten van een urineweginfectie?
Niet ingevuld.
Het is een kwalitatief onderzoek. De informatie is verzameld door literatuuronderzoek, waardoor het deskresearch is. Om specifiek te zoeken naar literatuur die aansluit bij de onderzoeksvraag, is er gebruik gemaakt van zoekwoorden en limieten. De data is geanalyseerd door het met elkaar te vergelijken, wat zegt het ene onderzoek en wat het andere. Er is gekeken naar de resultaten van de literatuur, de uitkomsten die het meest voorkwamen zijn gebruikt in dit onderzoek. Daarnaast is informatie geïnterpreteerd door 2 onafhankelijke personen. Er is gekeken naar de huidige protocollen en richtlijnen binnen Zorg in Oktober. Dit is gedaan om te kijken of de zoekvraag in de huidige protocollen en richtlijnen beantwoord werd. De protocollen en de richtlijnen gaven geen antwoord op de onderzoeksvraag. Er is gezocht op landelijk niveau naar richtlijnen en protocollen van NHG, Verenso en V&VN. Dit gaf geen antwoord op de zoekvraag waardoor er gezocht is in de databanken namelijk, Springerlink, Pudmed, Cochrane Library en Google Scolar. Er is gezocht in meerdere databanken om tot meer resultaten te komen. Niet in alle databanken waren geschikte artikelen te vinden. Er is tijdens het zoeken gebruik gemaakt van Engelse en Nederlandse woorden om het zoekgebied te vergroten. Daarnaast is er gebruik gemaakt van limieten om het zoekgebied te specificeren. De limieten zijn, artikelen niet ouder dan 5-10 jaar, volledige tekst, Meta-analyse en systematic Review. Er zijn bruikbare artikelen gevonden in de databanken Springerlink en Pudmed die antwoord gaven op de onderzoeksvraag. Springerlink: Er is gezocht met het zoekwoord ‘Urologie’, hierbij zijn geen limieten gebruikt waardoor er 12166 resultaten zijn gevonden. Vervolgens is het limiet ‘artikel niet ouder dan 10 jaar gebruikt’, hieruit kwamen 7418 resultaten. Hierna is het zoekwoord ‘diagnose’ toegevoegd, hierna bleven er 2287 artikelen over. Om de zoekresultaten te verkleinen is het zoekwoord ‘urineweginfectie’ toegevoegd, hierdoor bleven er 70 artikelen over. Het limiet ‘chapter’ is toegevoegd waardoor er 38 artikelen over zijn gebleven. Het zoekwoord ‘urology’ is toegevoegd dit heeft geleid tot 20 artikelen. Deze artikelen zijn beoordeeld zoals beschreven in de kritische beoordeling. Springerlink Er is gezocht naar het zoekwoord ‘urinesediment’. Hierbij zijn geen limieten gebruik waardoor er 279 resultaten uit kwamen. Vervolgens is het limiet ‘niet ouder dan 10 jaar’ gebruikt, met een resultaat van 139 artikelen. Om de resultaten te specificeren is het zoekwoord ‘ouderen’ toegevoegd, waardoor er 44 resultaten zijn. Door nogmaals een zoekwoord toe te voegen, namelijk ‘diagnose’, zijn de overgebleven resultaten gespecifieerd naar 34. De overgebleven artikelen zijn beoordeeld zoals beschreven in de kritische beoordeling. Pubmed Er is gezocht naar het zoekwoord ‘Urinary tract infections’ and ‘collecting urine’ or ‘urine collection’ er werden 11276 artikelen gevonden. Het limiet ‘artikel niet ouder dan 5 jaar’ werd toegevoegd met een resultaat van 2952 artikelen. Hiervan zijn 10 artikelen beoordeeld op basis van het abstract. Uiteindelijk bleven er 2 artikelen over die passend zijn bij de onderzoeksvraag.
De resultaten:
Urine wordt bij voorkeur opgevangen in een steriele urineopvangbeker. Een urinemonster mag niet langer dan 2 uur bij kamertemperatuur, en niet langer dan 24 uur bij 4°C, bewaard worden. Het onderzoek van ‘ouderere’ urine beïnvloed de uitslag, omdat de cellen bij kamertemperatuur na 2 uur worden afgebroken. Elk uur verhoogd de kans op een foutief-positieve of foutief-negatieve uitslag. In het artikel is de kans op een foutieve uitslag niet beschreven en wetenschappelijk onderbouwd. Het wordt aangeraden om voor een urinesediment ochtendurine te gebruiken, dit is niet verplicht. Steriel opvangen van urine is enkel noodzakelijk wanneer de urine op kweek gezet zal worden (Winkensen & van de Beek, 2010).
In verschillende databanken is gezocht naar hoe vaak foutief-positieve of foutief-negatieve uitslagen voorkomen. Er zijn geen artikelen gevonden die antwoord geven op deze vraag.
Als een patiënt geen katheter heeft is het niet wenselijk om een katheter te plaatsen voor het afnemen van urine. Er zijn meer risico’s verbonden aan het plaatsen van een katheter. Zo is er een risico op beschadiging van de orgaanstructuur, risico op bloedingen en een verhoogd risico op infectie bij het plaatsen van een katheter. De duur van het verblijf van de katheter is cruciaal bij het infectierisico; hoe langer de katheter aanwezig is hoe meer bacteriën via de ingang/lumen van de katheter de blaas in kunnen dringen (Geerlings, 2016).
Bij bedlegerige patiënten of patiënten die minder zelfstandig zijn is het opvangen van urine lastiger. Bij patiënten met een verblijfkatheter kan de urine uit het aanprikpunt van een schone katheterzak gehaald worden. Wanneer een patiënt geen verblijfskatheter heeft kan de urine opgevangen worden op andere manieren. Zo kan bij mannen een condoomkatheter geplaatst worden waarmee de urine opgevangen wordt. Daarnaast kan de urine opgevangen worden na het wassen van de patiënt in een schuitje of een schone po. Aangezien in de thuissituatie een po-spoeler niet aanwezig is, mag deze schoongemaakt worden met kraanwater en afwasmiddel, waarna de po drooggedept kan worden met steriele gazen (Jonkers, 2018).’
Bij een vastgestelde urineweginfectie bij een patiënt met een verblijfskatheter, dient de katheter voor start van de antibiotica-behandeling verwijderd/vervangen te worden. In de huidige katheter bevindt zich een laagje zelfgeproduceerd slijm van bacteriën wat vastzit aan de wand van de katheter. Dit laagje slijm kan een verkeerd beeld geven bij een urinekweek, de oude urine komt dan in de kweek en zal altijd positief uitslaan, terwijl de nieuwe urine wel schoon kan zijn.
De antibiotica is niet effectief genoeg als de katheter nog geïnfecteerd is.
Klachten zoals koorts nemer sneller af als de katheter gewisseld wordt voor de antibiotica behandeling. Ook neemt de kans op een nieuwe urineweginfectie af (Wapenaar, 2019).
Bij cliënten die incontinent zijn kan er een urinemonster worden afgenomen uit het incontinentiemateriaal. Dit urinemonster wordt afgenomen door middel van een urinesticktest, de test is alleen bedoeld om een urineweginfectie uit te sluiten. Daarnaast kan de urinesticktest ook gebruikt worden bij mensen die geen gebruik maken van incontinentiemateriaal. De test is niet betrouwbaar genoeg om een urineweginfectie vast te stellen. De test is wel betrouwbaar als de uitslag negatief is, er is dan geen infectie aanwezig. Je kunt gebruik maken van een nat incontinentiemateriaal en de urinestick daar tien seconden in drukken. Bij een positieve uitslag dient er verder onderzoek gedaan te worden (Wapenaar, 2019).
‘Naast een literatuurstudie, is ook een aantal experts bevraagd naar de best mogelijke manier om urine op te vangen in de thuissituatie. Hiervoor zijn Diagnostiek voor U, GGD Brabant-Zuidoost, het RIVM, de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) en V&VN benaderd. Tevens is navraag gedaan bij zowel Buurtzorg als ZuidZorg, twee aanbieders van wijkverpleging in de regio waar ook Zorg in Oktober werkzaam is (de Brabantse Kempen en regio Brabant-Zuidoost). Hieruit kwam naar voren dat enkel bij de monsterverzameling van urine ten behoeve van een urinekweek en voor klinische chemisch onderzoek dit op een zo steriel mogelijke wijze verzameld dient te worden. Het betreft hierbij dan ook urine die is afgenomen volgens protocol, waarbij het midstraalsurine betreft (mid-stream urine). Wanneer dit niet gebeurt, is er een grotere kans op contaminatie van de urine. Het is hierbij van belang dat het geslachtdeel gewassen en afgedroogd wordt voorafgaand aan het verzamelen van het monster. Bij vrouwen dienen de labia gespreid te zijn bij urineren, om zo contaminatie met huidflora te voorkomen. Bij mannen is er geen evidence dat het terugtrekken van de voorhuid invloed heeft op de contaminatie met huidflora (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2020). Na het opvangen van de urine dient dit het monster zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen twee uur na monsterverzameling, geanalyseerd te worden. Er wordt door Diagnostiek voor U geadviseerd om het materiaal waarin de urine wordt opgevangen vooraf te reinigen met afwasmiddel en water, waarna het middel na te spoelen met water en te drogen voor gebruik. Er wordt geen advies gegeven betreffende het middel dat wordt gebruikt voor de opvang van het monster, anders dan het bij voorkeur gebruiken van een steriele urineopvangbeker.
De conclusie die uit literatuuronderzoek en praktijkbevraging van experts getrokken kan worden is dat de urine bij voorkeur in een steriele urineopvangbeker opgevangen dient te worden. In de praktijk is een opvangbeker vaak voorhanden, maar dit is niet altijd zo. Is dit niet mogelijk, kan de urine in een po of urineschuitje worden opgevangen, die vooraf is gereinigd met water en afwasmiddel, waarna deze is gedroogd met steriele gazen. Zijn deze materialen niet voorhanden, kan gebruik worden gemaakt van een, met afwasmiddel en water gereinigd en gedroogd, middel dat voorhanden is. Er is geen duidelijke voorkeur voor een bepaald middel.
Van belang is dat het genitale gebied voorafgaand aan de monsterverzameling wordt gereinigd en dat bij vrouwen de labia worden gespreid om contaminatie met huidflora te voorkomen. Ook is het van belang dat de midstraalsurine wordt gebruikt in plaats van de volledige urine.
Er wordt geadviseerd om de verblijfskatheter te vervangen bij start van antibiotica tegen een urineweginfectie.
Een urinesticktest kan uitgevoerd worden bij cliënten om een urineweginfectie uit te sluiten.
Urine bij voorkeur opvangen in een steriele opvangbeker, indien deze niet aanwezig is mag dit met een schoongemaakte po of schuitje of met een willekeurig opvangmateriaal. Wel dient dit vooraf gereinigd te worden met afwasmiddel en water, goed naspoelen en droogdeppen met steriele gazen. Er is op dit moment nog geen onderzoek gedaan naar de hoeveelheid fout-negatieve of fout-positieve uitslagen van een urineonderzoek. Dit is van belang omdat de cliënt dan niet de juiste behandeling kan krijgen, bijvoorbeeld te veel of juist te weinig antibiotica. De aanbeveling voor de praktijk is om onderzoek te doen naar de kans op een fout-negatieve/ fout-positieve uitslag.
Het is gewenst om urine zo steriel mogelijk op te vangen, alleen bij een urinekweek is steriliteit noodzakelijk.
De urine dient binnen 2 uur nagekeken te worden indien dit bij kamertemperatuur is bewaard. Als de urine bij 4 graden bewaard is dient deze binnen 24 uur beoordeeld te worden.
Er wordt geadviseerd om ochtendurine en midstraalurine te gebruiken. Voor afname van het urinemonster moeten de genitaliën gewassen en afgedroogd te worden. Bij het afnemen van urine bij vrouwen dient de labia gespreid te zijn, bij mannen is er geen evidance bewijs dat het terugtrekken van de voorhuid invloed heeft.
Het is niet wenselijk om een katheter te plaatsten voor urineafname. Bij patiënten met een verblijfskatheter kan urine uit het aanprikpunt van een schone katheterzak gehaald worden. Bij een man kan eventueel een condoom katheter gebruikt worden.
Bij antibiotica bij een vastgestelde urineweginfectie de katheter vervangen. Bij incontinente cliënten kan een urinemonster gedaan worden in het incontinentiemateriaal om een urineweginfectie uit te sluiten. Urine moet binnen twee uur onderzocht worden. Het advies is om opvang materialen te reinigen met afwasmiddel en water en dit goed af te spoelen met water en af te drogen voor gebruik.
De gewenste situatie is dat urine opgevangen wordt door de zorgvrager zelf op een steriele manier, wanneer dit niet mogelijk is kan er gebruik gemaakt worden van de bovenstaande aanbevelingen, die zowel door de zorgvrager als hulpverlener kan worden uitgevoerd. De barrière in het onderzoek is dat er geen cijfers bekend zijn over het voorkomen van foutieve uitslagen waarbij de urine buiten de koelkast bewaard is. Daarnaast kan in de thuiszorg mee spelen dat niet alle benodigde materialen voor handen zijn op het moment dat urine opgevangen dient te worden. Protocollen zijn op dit moment niet concreet genoeg voor de medewerkers in de thuiszorg, waardoor hier een kennis tekort ontstaat. Er is nog geen informatie bekend hoe urine steriel opgevangen kan worden als een zorgvrager niet zelf in een urinepotje kan plassen. Dit is zowel een barrière als een aanbeveling voor een vervolgonderzoek. De barrière is dat er geen informatie is hoe de urine dan wel steriel opgevangen kan worden zonder een katheter te gebruiken. De onderzoeksresultaten zijn gedeeld binnen het team. Het gehele onderzoek is doorgemaild naar collega’s, zodat collega’s beschikken over de achterliggende informatie. Het team is door middel van een poster attent gemaakt op de nieuwe aanbevelingen. Collega’s geven aan de aanbevelingen duidelijk en werkbaar te vinden, de aanbevelingen gaan toegepast worden in de praktijk. Er is contact gelegd met Vilans, om te kijken of de huidige protocollen aangepast dienen te worden. Vilans heeft het onderzoek ontvangen, dit wordt nog bij Vilans opgepakt.