Indicatie voor afnemen van bloedkweken.

algemene gegevens

Auteurs: Leen van Wiele en Patrick Janssens (Odisee, St Niklaas, België)
Autorisator: Peter Vink
Datum: jul 2016

de aanbeveling

• Een adequaat volume is belangrijker dan het herhalen van bloedkweken.
• Bij afname van bloedkweken voor het vaststellen van bacteriemie moeten naast lichaamstemperatuur
andere (klinische) factoren overwogen worden.
• Niveau van bewijs: B

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

In de praktijk merken we vaak dat bloedkweken te pas en te onpas worden afgenomen. De enige richtlijn
die gevolgd wordt, is dat men bloedkweken afneemt bij een stijging van de lichaamstemperatuur boven
de 38.5ᵒC. Er is in de praktijk bij afname van bloedkweken onzekerheid over onder andere de hoeveelheid
koppels/sets, vanaf welke lichaamstemperatuur, de frequentie en de plaats van afname. De plaats waar
bloedkweken worden afgenomen, hangt nauw samen met de afdeling.

PICO

P: Volwassen patiënten met koorts
I: Bloedkweek bij eerste koortspiek, één koppel/set
C: Bloedkweek bij elke koortspiek, meerdere koppels/set
O: Bacteriëmie

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, TRIP en National Guideline Clearinghouse.
Zoektermen: blood, culture(s), fever, febrile, bacteraemia, bacteremia, collection, time, epidemiologie,
frequency.
Resultaten: 1 review [1]
en 2 retrospectieve cohort studies²,³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

De gevonden artikelen zijn beoordeeld met de formulieren van Cochrane en Omni Cura.
Chesnutt et al. [1]
betreft een review. De selectieprocedure van de primaire studies is nauwelijks weergegeven
en is moeilijk te beoordelen. Ook is het niet duidelijk hoe de artikelen zijn beoordeeld op methodologische
kwaliteit en hoe de data uit de primaire artikelen werden gehaald. Gegevens over de primaire studies
wordt in een zeer beknopte tabel weergegeven. De data zijn niet gepoold en er zijn geen meta-analyses
uitgevoerd. De conclusie en aanbevelingen zijn echter wel duidelijk en beantwoorden deels de
onderzoeksvraag. Het is moeilijk te bepalen of de review van voldoende kwaliteit is. De studie beveelt een
bloedkweek aan bij 38.3°C. Bij ouderen wordt geadviseerd eerder bloedkweken af te nemen, waarbij ook
functionele status een voorspeller van infectie kan zijn. Een orale temperatuur van ≥37.2°C of een toename
van 1.1°C zou bij ouderen al een teken van infectie kunnen zijn. Bij andere hoog risico patiënten wordt
eveneens een lagere ondergrens geadviseerd, zoals >38.0°C gedurende 1 uur bij neutropene patiënten.
Tabriz et al.²
betreft een retrospectieve cohort studie waarbij 1.221 bloedkweek sets (471 patiënten)
werden bestudeerd. Selectiebias en meetbias kan mogelijk aanwezig zijn, omdat de resultaten uit slechts 1
ziekenhuis zijn opgenomen gedurende 1 maand (december). De onderzoekers verzamelden uit het dossier
de reden van afname, de reden van herhaling en de kweekuitslag. In deze studie werd de bloedkweek
gemiddeld 3.1 (±1.5) keer per patiënt herhaald, waarvan het merendeel (79%) in de opvolgende 4 dagen.
De voornaamste redenen hiervoor waren aanhoudende koorts (64%), follow-up van een positieve eerste
kweek (19%) en nieuwe koorts (17%). Van alle herhaalde kweken was 83% negatief. Dit werd mogelijk
veroorzaakt doordat 79% van de patiënten inmiddels antibiotica gebruikten. In 2.5% werd een nieuw
pathogeen gekweekt, de rest gaf hetzelfde pathogeen of werd als “gecontamineerd” beoordeeld. Riedel et al.³ betreft een retrospectieve cohort studie. In dit onderzoek zijn 7 centra onderzocht over de
periode van een jaar, wat de resultaten generaliseerbaar maken en de kans op selectiebias en meetbias
verkleint. In totaal werden 1436 patiënten geïncludeerd. Uit het dossier verzamelden de onderzoekers
onder andere de hoogste temperatuur 24 uur voor en na eerste bloedkweek en Tmax van antibioticum.
De uitkomsten zijn goed gedefinieerd en adequaat gemeten. De onderzoekers geven aan dat het aantal
patiënten met een positieve kweek te laag is voor betekenisvolle statistische analyse. Er kon geen
correlatie worden aangetoond tussen positieve bloedkweken en het tijdstip van gemeten temperatuur,
leeftijd (p-waardes 0.016 tot 0.756), geslacht (p-waardes 0.240 tot 0.453), pathogeen (p-waardes 0.113
tot 0.619) of leukocyten waardes (p-waardes 0.240 tot 0.634). Een tweede beperking is dat er geen
controlegroep is onderzocht met negatieve bloedkweken.

Stap 4: Apply

De Conclusie

De gevonden literatuur staat laag in de piramide van evidence. De review is niet op systematische wijze uitgevoerd en de kwaliteit van de gebruikte primaire studies is niet voldoende omschreven. Toch kan gezien de weinige resultaten die de onderzoeksstrategie opgeleverd heeft, besloten worden dat deze artikelen als “best evidence” kunnen worden beschouwd. Bovendien komen de bevindingen in de drie artikelen in grote mate overeen en bieden ze een antwoord op de onderzoeksvraag. Het doel van het afnemen van bloedkweken is het vaststellen van bacteriemie. Deze worden in de praktijk alleen afgenomen als de patiënt koorts krijgt. De review raadt aan om niet de lichaamstemperatuur als indicator te nemen voor bloedkweek afname, maar ook rekening te houden met een aantal andere factoren/symptomen (leeftijd, rillingen, gestegen leukocyten aantal, hypotensie, etc.). Geen van de studies heeft met zekerheid de voorspellende waardes van deze symptomen aan kunnen tonen. Tabriz et al.² adviseert om een bloedkweek te herhalen bij een nieuwe septische periode, een mogelijke endocarditis en ter bevestiging van intravasculaire lijninfectie. Daarnaast kan het nuttig zijn de bloedkweek te herhalen om het effect van antibiotica te meten en om de duur hiervan te bepalen, zoals bij een Staphylococus Aureus infectie. Om vals positieve resultaten uit te sluiten geeft de literatuur aan dat het belangrijk is om een adequaat volume, een voldoende aantal bloedkweken (set) bij eerste afname en een aseptische techniek te hanteren bij afname. Tot slot wordt het herhalen van het afnemen van bloedkweken niet aanbevolen en levert dit slechts in weinig gevallen nieuwe inzichten op. Verder onderzoek is noodzakelijk om deze aanbevelingen beter te onderbouwen.

De Aanbeveling

• Een adequaat volume is belangrijker dan het herhalen van bloedkweken.
• Bij afname van bloedkweken voor het vaststellen van bacteriemie moeten naast lichaamstemperatuur
andere (klinische) factoren overwogen worden.
• Niveau van bewijs: B

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Ondanks matige hoeveelheid en kwaliteit geeft het gevonden bewijsmateriaal bruikbare aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. De afdeling of instelling kan hiermee een protocol onderbouwen waarin patiëntkarakteristieken meewegen in de klinische besluitvorming voor bloedkweekafname.

Bronvermelding

1. Chesnutt BK, Zamora MR, Kleinspell RM. Blood cultures for febrile patients in the acute care setting:
Too quick on the draw? Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2008;20(11):539-546.
2. Tabriz Ms, Riederer K, Baran J, et al. Repeating blood cultures during hospital stay: practice pattern at a
teaching hospital and a proposal for guidelines. Clinical Microbiology and Infection 2004;10(7):624-627.
3. Riedel S. Bourbeau P, Schwartz, et al. Timing of Specimen Collection for Blood Cultures from Febrile
Patients with Bacteremia. Journal of Clinical Microbiology 2008;46(4):1381-1385.

Geef een reactie