Melatonine ter voorkoming van een delier bij IC patiënten.

algemene gegevens

Auteurs: Magteld Eckhart (OLVG, locatie Oost)
Autorisator: B. Meijer en S. Rijkenberg
Datum: aug 2016

de aanbeveling

• Er kan overwogen worden om melatonine toe te dienen bij IC-patiënten ter preventie van delier.
• Niveau van bewijs: B

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Door gebrek aan daglicht en duisternis, onbekende geluiden en een vreemde omgeving is het dag- en nachtritme snel verstoord tijdens een opname op de Intensive Care (IC). Daarnaast blijkt dat bij acuut zeer zieke patiënten ook het melatoninegehalte is verstoord. Melatonine speelt een essentiële rol bij het handhaven van het bioritme en het onderhouden van de slaap-waak cyclus. Normaal gesproken neemt het melatoninegehalte onder invloed van duisternis toe en heeft een piek rond 3 uur ’s nachts. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat een laag melatoninegehalte in het bloed een relatie heeft met het ontwikkelen van een delier. Dit leidt tot de vraag of toediening van melatonine (orale tabletten) kan bijdragen aan het voorkomen en/of verminderen van het ontwikkelen van een delier bij patiënten op de IC.

PICO

P: Patiënten op de Intensive Care
I: Toediening van melatonine
C: Geen toediening van melatonine
O: Delirium

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed (juli 2016)
Zoektermen: (Intensive Care Units OR Critical Care OR critally ill*) AND Melatonin AND Delirium
Resultaten: 2 RCTs [1,2] en 1 observationele studie³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Hatta et al. [1]
onderzocht het verschil bij 67 patiënten (waarvan 24 op de IC lagen) tussen toediening 8 mg
Ramelteon (melatonine agonist) en placebo met als uitkomst het optreden van een delier. Ramelteon
of het placebo werden gegeven tot een delier optrad of tot maximaal 7 dagen na randomisatie.
Delier werd gemonitord door het afnemen van een Delirium Rating Scale Revised 98 (DRS-R98) score.
Deze delierscore is echter niet ontwikkeld voor IC patiënten. De RCT is goed uitgevoerd en er is van
tevoren een poweranalyse uitgevoerd. Een tekortkoming van deze studie was dat de vorm van de
placebo en Ramelteon verschillend was. Om bias te voorkomen werd studiemedicatie alleen door de
studieverpleegkundige gegeven. In de placebo groep kregen 11 van de 34 (32%) patiënten een delier en
in de Ramelteon groep 1 van de 33 (3%) (Relatief Risico van 0.09, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) van
0.01 tot 0.69). Ook indien gecorrigeerd werd in de analyse voor risicofactoren bleef het significante effect
bestaan in het voordeel van Ramelteon.
Ibrahim et al. [2] onderzocht het verschil bij 32 IC patiënten met een tracheostoma tussen toediening van 3
mg melatonine en placebo gedurende 2 avonden, met als uitkomst slaapobservatie (en dus niet delier)
en agitatie. Agitatie werd gemeten met de Riker Sedation Agitation Scale (SAS). Nadeel is dat agitatie een
uiting kan zijn van diverse oorzaken (zoals pijn) en niet enkel door een delier. De RCT is matig/redelijk
uitgevoerd, en betreft een hele kleine groep. De slaapduur werd niet beïnvloed door melatonine (240
minuten (range 75-331.3) bij melatonine versus 243.4 minute (range 0-344.1) bij placebo. Agitatie kwam
vaker voor in de melatonine groep, maar dit was niet significant (31% bij melatonine en 7% bij placebo
(p=0.11)).
Artemiou et al.³
onderzocht in een voor- en nameting 500 opeenvolgende volwassen postcardiochirurgische patiënten op de IC. In de voormeting werd geen melatonine gegeven (N=250) en in
de nameting 5 mg melatonine, 1 avond preoperatief en 3 avonden postoperatief (N=250). Getrainde
verpleegkundigen namen iedere 12 uur de CAM-ICU af. Er waren geen significante verschillen in de pre-,
peri- en postoperatieve eigenschappen van de interventie- en controlegroep. Echter de combinatie van
een gemiddeld hogere leeftijd van patiënten, een hogere incidentie van alcoholabuses en meer gebruik
van benzodiazepines in de controlegroep kan wel degelijk invloed hebben gehad op de resultaten.
In de melatonine groep ontwikkelden 21 van de 250 (8,4%) patiënten een delier en 52 in de controlegroep
(20.8%). Toediening van melatonine leidde significant tot een minder risico op het ontwikkelen van een
postoperatief delier (Risicoverschil 12.4%, 95% BI van 6.3 tot 18.5).

Stap 4: Apply

De Conclusie

Twee van de drie gebruikte studies zijn klein van omvang en het grootste onderzoek is een observationele studie. Twee studies hebben een specifieke patiëntencategorie geïncludeerd (cardiochirurgie en patiënten met een tracheostoma). De omgevingsfactoren tijdens de uitvoering van de studies zijn niet nauwkeurig beschreven, waardoor de uitkomsten mogelijk zijn beïnvloed. De uitkomstmaat van de 3 onderzoeken is divers en de validiteit is matig. Wel blijkt uit alle 3 onderzoeken dat toediening van melatonine (of een melatonine-agonist zoals Ramelteon) een significant verschil oplevert in het ontwikkelen van een delier tijdens IC opname. Het optimale tijdstip van toediening en de dosis is nog onbekend. Ook zijn mogelijke bijwerkingen in de gebruikte studies niet beschreven. Er is zeker nog meer onderzoek nodig, waarbij diverse patiëntencategorieën geïncludeerd moeten worden.

De Aanbeveling

• Er kan overwogen worden om melatonine toe te dienen bij IC-patiënten ter preventie van delier.
• Niveau van bewijs: B

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Aan de hand van resultaten van deze CAT is het advies om naast aandacht voor een zo rustig mogelijke omgeving ‘s nachts (geen onnodige handelingen, aanbieden oordopjes en oogmasker, lager volume monitoralarmen, licht dimmen), melatonine toediening bij IC patiënten te overwegen ter preventie van delier. Het heeft positieve invloed op het behoud van het biologische dag- en nachtritme, wat door omgevingsfactoren op de IC vaak verstoord wordt. Deze omgevingsfactoren zijn als gevolg van onvoorspelbare acute situaties op de IC niet altijd te voorkomen en/of te verminderen. Melatonine is een goedkoop middel (40 cent per 5 mg tablet 10) waarbij maar heel weinig bijwerkingen worden beschreven. Een lagere incidentie van delier leidt tot minder complicaties ten gevolge van onrust en een kortere opnameduur, wat naast de afname van traumatische ervaringen van de patiënt en familie ook kostenbesparing tot gevolg zal hebben.

Bronvermelding

1. Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al. Preventive effects of ramelteon on delirium: a randomized placebocontrolled trial. JAMA Psychiatry. 2014 Apr;71(4):397-403
2. Ibrahim MG, Bellomo R, Hart GK, et al. A double-blind placebo-controlled randomised pilot study of
nocturnal melatonin in tracheostomised patients. Crit Care Resusc. 2006;8(3):187-191.
3. Artemiou P, Bily B, Bilecova-Rabajdova M, et al. Melatonin treatment in the prevention of postoperative
delirium in cardiac surgery patients. Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015;2:126–33.

Geef een reactie