Mortaliteit en morbiditeit: CTG controle bij bevalling.

Let op: Deze CAT is verouderd en verdient een update! Start update!

algemene gegevens

Auteurs: Sharon Ratsma-Wesselius
Autorisator: Jolanda Maaskant
Datum: nov 2014

de aanbeveling

• De aanbeveling is om bij vrouwen met een laag risico op foetale asfyxie en/of complicaties tijdens de
partus de foetale conditie durante partu te bewaken middels intermitterende auscultatie. Bij vrouwen met
een verhoogd risico is de aanbeveling continue CTG bewaking uit te voeren.
• Niveau van bewijs: A (laag risico vrouwen) en D (hoog risico vrouwen)

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

In Nederland bevallen vrouwen in de tweede of derde lijn onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog als
er een verhoogd maternaal en/of perinataal risico is op een slechte uitkomst. Het is gebruikelijk om bewaking
toe te passen met behulp van een cardiotocografie (CTG). Er bestaat klinische onzekerheid over wat de beste
bewaking is: continue CTG bewaking of intermitterende auscultatie.

PICO

P: Vrouwen durante partu (intrapartum)
I: Intermitterende auscultatie
C: Continue CTG
O: Morbiditeit/mortaliteit neonaat, aantal verloskundige interventies (episiotomie, vacuümextracties, caesarean section)

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, TRIP, National Institute for Health and Care Excellence en de Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).
Zoektermen: fetal monitoring, (intermittent) auscultation, (continuous) cardiotocography, intrapartum,
extraction, caesarean section.
Resultaten: 2 richtlijnen [1,2] en 1 systematic review (SR)³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek
De NICE richtlijn [1]
en de NVOG richtlijn²
zijn gebaseerd op de SR van Devane³
.
De SR van Devane³
is goed uitgevoerd. De vraagstelling is adequaat geformuleerd. Er is gezocht in
meerdere databases en tijdschriften tot 2011 en er is geen restrictie op taal toegepast. De selectie van
artikelen, de beoordeling van de kwaliteit en de data extractie zijn zorgvuldig uitgevoerd. De kenmerken
van de oorspronkelijke studies zijn helder beschreven. De onderzoekers zijn adequaat om gegaan met
heterogeniteit; dit wordt uitgebreid beschreven en de pooling is op een correcte manier uitgevoerd. De
resultaten van de SR zijn valide en toepasbaar op de Nederlandse situatie.

De Resultaten

De SR van Devane³
vergelijkt de maternale en neonatale uitkomsten tussen vrouwen, die bij opname
CTG bewaking krijgen en vrouwen bij wie intermitterend geausculteerd wordt. De SR is gebaseerd op vier
gerandomiseerde onderzoeken (RCTs) met in totaal 13.279 deelnemers. De vrouwen waren tussen de 37 en
42 weken zwanger, in partu en hadden een laag risico op foetale asfyxie en/of complicaties tijdens de partus.
Drie RCTs includeerden alleen vrouwen die spontaan in partu kwamen, 1 RCT includeerde ook vrouwen, bij
wie de partus werd ingeleid. Vrouwen die werden gerandomiseerd voor de CTG groep kregen 15-20 minuten
CTG-bewaking bij opname. Bij de vrouwen die gerandomiseerd werden voor intermitterende auscultatie
werd tenminste 1 minuut tijdens en/of na een wee naar de foetale hartfrequentie geluisterd door middel van
een doptone of Pinard.
De resultaten laten zien dat in de groep met CTG bewaking de kans op een caesarean section toeneemt
(Relatief Risico 1.20, 95% BI 1.00 tot 1.44). Er was geen significant verschil tussen de groepen in het aantal
instrumentele partussen (Relatief Risico 1.10, 95% BI 0.95 tot 1.27) en foetale en neonatale mortaliteit
(Relatief Risico 1.01, 95% BI 0.30 tot 3.47).
Naast deze primaire uitkomsten worden nog een aantal belangrijke secundaire uitkomsten genoemd.
Vrouwen met CTG bewaking bij opname bleven significant vaker aan een continue CTG bewaking (RR 1.30,
95% BI 1.14 tot 1.48) en er werd vaker bloed onderzoek uitgevoerd (Relatief Risico 1.28, 95% BI 1.13 tot 1.45) in
vergelijking met vrouwen met intermitterende auscultatie.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Er is geen evidence gevonden dat CTG bewaking een meerwaarde heeft bij vrouwen met een laag risico durante partu: er is geen verhoogde kans op instrumentele partussen en neonatale mortaliteit. Wanneer zwangere vrouwen in partu bij opname CTG bewaking krijgen van 15-20 minuten neemt de kans op een caesarean section met 20% toe. Ook zijn er aanwijzingen dat bij CTG bewaking meer instrumentele partussen en vaker micro bloed onderzoek plaats vindt. Er is geen wetenschappelijk bewijs hoe hiermee om te gaan bij vrouwen met een verhoogd risico; de richtlijn van de NVOG doet de aanbeveling om bij deze patiënten wél een continu CTG uit te voeren.

De Aanbeveling

• De aanbeveling is om bij vrouwen met een laag risico op foetale asfyxie en/of complicaties tijdens de
partus de foetale conditie durante partu te bewaken middels intermitterende auscultatie. Bij vrouwen met
een verhoogd risico is de aanbeveling continue CTG bewaking uit te voeren.
• Niveau van bewijs: A (laag risico vrouwen) en D (hoog risico vrouwen)

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

In het huidige protocol ’foetale bewaking’ van het AMC Verloscentrum staat beschreven dat bij vrouwen met een laag risico op foetale asfyxie en/of kans op een complicatie durante partu geen continue CTG bewaking nodig is. Intermitterende auscultatie is voldoende. Voor de vrouwen met een hoog risico staat wordt wél continue CTG bewaking voorgeschreven. Het huidige protocol is in overeenstemming met de gevonden wetenschappelijke literatuur en de daarop gebaseerde richtlijnen.

Bronvermelding

1. Kenyon S and the guideline development group. Intrapartum care: care of healthy women and their babies
during childbirth, NICE guidelines CG55, 2007;www.nice.org.uk/guidance/cg55 (bekeken 17 november
2014).
2. Kwee A, Porath MM van de Otterlo Werkgroep. Intrapartum foetale bewaking à terme. Nederlandse
Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2013; http://nvog-documenten.nl (bekeken 17 november 2014).
3. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal
heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD005122. DOI: 10.1002/14651858.CD005122.pub4

Geef een reactie