nIPPV of nCPAP bij prematuren.

algemene gegevens

Auteurs: Nicolien Lafeber (Amsterdam UMC, locatie AMC)
Autorisator: Jeroen Hutten
Datum: jul 2018

de aanbeveling

• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (nIPPV) lijkt voordelen te hebben boven nasal
Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) bij prematuren. Het bewijs is echter beperkt.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de afdeling Intensive Care Neonatologie van het Amsterdam UMC, locatie AMC wordt nIPPV
regelmatig toegepast om apneus bij premature pasgeborenen onder de 37 weken zwangerschapsduur te reduceren. Het is echter niet bekend of nIPPV in vergelijking met nCPAP minder
apneus geeft en de kans op intubatie vermindert. Ook zijn de effecten op langere termijn, zoals
een betere neurologische ontwikkeling of een reductie van bronchopulmonale dysplasie (BPD),
niet bekend. Verpleegkundigen gaan op zoek naar de wetenschappelijke stand van zaken.

PICO

P: Prematuren met apneus (en dreigende respiratoire insufficiëntie)
I: nIPPV
C: nCPAP
O: Aantal apneus, (re)intubatie, neurologische ontwikkeling en BPD

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, TRIP en National Guideline Clearinghouse. Er is gezocht naar richtlijnen,
Systematic Reviews (SRs), gerandomiseerde studies (RCTs) en niet-gerandomiseerde studies.
Zoektermen: nasal continuous airway pressure, continuous positive airway pressure, nasal intermittent mandatory ventilation, nasal intermittent positive pressure ventilation, nIMV, nIPPV, nCPAP, Infant,
Extremely Prematur, Prematur*.
Resultaten: 1 SR met meta-analyse(1)
en 2 RCTs²,³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek:
De studie van Lemyre et al.(1)
is een SR van gerandomiseerde studies met een meta-analyse. De SR
is van goede kwaliteit en voldoet aan de kwaliteitseisen van Cochrane. De RCT van Silveira et al.² is een matig uitgevoerde RCT, waarin de randomisatie procedure, blindering en resultaten onduidelijk zijn beschreven. De observatieperiode van 48 uur is relatief kort. Het onderzoek van Pantalitschka et al.3
is een RCT met een cross-over design. De studie wordt goed uitgevoerd, maar de
studie is om praktische redenen gestopt voordat het benodigde aantal patiënten is bereikt. Verder
is ook in deze studie de observatietijd van 6 uur per interventie kort.

De Resultaten

In de SR van Lemyre et al.(1)
worden 2 RCTs geïncludeerd met in totaal 54 patiënten. Eén studie
rapporteert een niet-significant verschil in het aantal apneus (gewogen gemiddeld verschil (WMD)
-1.10, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) -0.53 tot 0.33), terwijl de andere studie wel een significant
resultaat rapporteert (WMD -1.19, 95% BI -2.31 tot -0.07) in het voordeel van nIPPV. Het aantal
intubaties is niet verschillend (Relatief risico (RR) 0.30, 95% BI 0.01 tot 6.84) en ook het gepoolde
verschil in pCO2 tussen nIPPV en nCPAP is niet significant (WMD 0.95, 95% BI -3.05 tot 4.94). Opgemerkt moet worden dat de uitkomsten gemeten zijn na een korte periode van 4 tot 6 uur. Ook
is de onderzochte populatie in deze studies klein.
De RCT van Silveira et al.²
vergelijkt het verschil in respiratoir falen tussen nCPAP en nIPPV. De
prematuren (<37 weken, <2500 gram geboortegewicht) zijn gerandomiseerd in 2 groepen van 40
prematuren waarbij de interventie groep nIPPV en de controlegroep nCPAP kreeg. De uitkomsten zijn respiratoir falen en (re)intubaties. Respiratoir falen is in deze studie een combinatie van 4 criteria: het aantal apneus, de toename van het Respiratoiry Distress Syndrome, bloeden of beschadiging van de neus en onrust. Er wordt een significant verschil gezien in respiratoir falen: 62,5%
(25/40) in de nCPAP groep versus 30% (12/49) in de nIPPV groep, p=0.02. Het aantal patiënten met
een (re)intubatie is 25% (10/40) in de nCPAP groep versus 12.5% (5/40) in de nIPPV groep, p=0.15.
Het onderzoek van Pantalitschka et al.³
is een RCT met een cross-over design. De 16 prematuren
(<34 weken, geboortegewicht 1030 - 1740 gram) werden ingedeeld in 4 groepen. Iedere prematuur kreeg afwisselend 4 verschillende vormen van non-invasieve ventilatie (NIV) gedurende 6 uur.
Randomisatie bepaalde de volgorde waarin de verschillende vormen van NIV werd aangeboden.
De resultaten laten zien dat in de nIPPV groep meer events (bradycardiën en desaturaties per uur)
voorkomen dan in de nCPAP groep: 6.7 versus 2.8, p=0.02. Echter, de korte cross-over periode en
het zeer kleine aantal patiënten maken het moeilijk conclusies te trekken uit deze studie.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Uit de verschillende onderzoeken bij premature patiënten komt geen eenduidig resultaat. Toch kan voorzichtig worden gezegd dat nIPPV betere resultaten lijkt te geven in vergelijking met nCPAP. nIPPV geeft een significante reductie van het aantal patiënten met respiratoire insufficiëntie en (re)intubatie. Er dient nog verder onderzoek gedaan te worden met een grotere populatie en een langere observatieperiode.

De Aanbeveling

• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (nIPPV) lijkt voordelen te hebben boven nasal
Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) bij prematuren. Het bewijs is echter beperkt.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

De afdeling hoeft geen verandering aan te brengen in de toepassing van nIPPV om apneus bij premature pasgeborenen onder de 37 weken zwangerschapsduur te reduceren. Er is bij de verpleegkundigen behoefte aan een protocol, maar hiervoor moet eerst nog verder onderzoek gebeuren, bijv. welke instellingen men moet hanteren bij het starten, verhogen en/ of verlagen van de nIPPV therapie. Ook is meer kennis nodig over complicaties op korte en langere termijn, zoals bijvoorbeeld voedingsretenties of ernstige beschadiging aan de tractus digestivus. Ook moet gelet worden op de toekomstige mogelijkheden van synchronised ventilation technieken.

Bronvermelding

1. Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal
continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008, Issue 3. Art No.:CD002272.
2. Silveira CS, Leonardi KM, Melo AP, et al. Response of Preterm Infants to 2 Noninvasive Ventilatory Support
Systems: Nasal CPAP and Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation. Respiratory Care
2015;60(12):1772-1776.
3. Pantalitschka T, Sievers J, Urschitz MS, et al. Randomised crossover trial of four nasal respiratory support
systems for apnoea of prematurity in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2009;94(4): 245-248

Geef een reactie