Preoperatieve mondspoeling met chloorhexidine bij hartpatiënten.

algemene gegevens

Auteurs: Marjolein Lust
Autorisator: Christine Dolman en Marja Storm - Versloot
Datum: jan 2017

de aanbeveling

• Het is aan te bevelen om patiënten die een hartoperatie ondergaan preoperatief de mond te laten
spoelen met chloorhexidine gluconaat 0.12%.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

De dag voor een hartoperatie moeten patiënten die opgenomen worden voor een hartoperatie in het
AMC viermaal daags de mond spoelen met chloorhexidine gluconaat 0.12%. Dit wordt al lange tijd op de
afdeling gedaan ter voorkoming van infectie (met name pneumonie) na de ingreep.
De vraag is of viermaal daags spoelen noodzakelijk is, of de frequentie mogelijk omlaag kan of dat het
misschien zelfs gestopt kan worden.

PICO

P: Hartoperatie patiënten
I: Geen mondspoeling met chloorhexidine gluconaat 0,12% preoperatief
C: Routinematig preoperatief de mond spoelen met chloorhexidine gluconaat 0,12%
O: Pneumonie

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed en Cochrane, tot oktober 2016.
Zoektermen: cardiac surgery, heart surgery, oral chlorhexidine, preoperative.
Resultaten: 2 Systematic Reviews (SR) [1,2], 1 gerandomiseerde studie (RCT)³
en 1 cohort studie [4].

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Beide SRs en RCT zijn goed uitgevoerd volgens gangbare checklists.
Silvestri et al. [1]
onderzocht verschillende soorten mondverzorging waaronder chloorhexidine bij kritisch
zieke patiënten. Er zijn 22 RCTs geïncludeerd met een totaal van 4.277 patiënten. Drie van 22 RCTs
betroffen hartoperaties. In de SR wordt onderscheid gemaakt tussen ventilator associated pneumonia
(VAP) en hospital acquired pneumonia (HAP). Voor de HAP zijn 22 studies geïncludeerd (4.277 patiënten:
2.119 chloorhexidine, 2.158 controls). Er waren 246 (11.6%) patiënten met een pneumonie in de
chloorhexidine groep en 341 (15.8%) in de controle groep. Chloorhexidine vermindert significant de kans
op HAP: Odds Ratio (OR) 0.66, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.51 tot 0.85, Number Needed to Treat
(NNT) 24. Voor VAP waren de resultaten vrijwel identiek. Ook als alleen naar de hartoperaties-studies
werd gekeken, veranderden de resultaten niet.

De Resultaten

Hua et al.²
onderzocht verschillende soorten mondverzorging bij kritisch zieke patiënten die beademd
werden. Van de geïncludeerde 38 studies met een totaal van 6.016 patiënten, onderzochten 18 studies het
gebruik van chloorhexidine (N=2.451). Er waren 221 (17.8%) patiënten met een VAP in de chloorhexidine
groep en 297 (24.6%) in de controle groep, met een Relatief Risico (RR) 0.74, BI 95%, 0.61 tot 0.89, NNT 17.
Lin et al.³
onderzocht in een goed uitgevoerde RCT, 94 patiënten die een hartoperatie ondergaan. In de
interventiegroep zaten 47 patiënten, die preoperatief driemaal daags chloorhexidine mondspoeling
gebruikten. In de controle groep zaten 47 patiënten die geen mondspoeling gebruikten. Vier patiënten
(8.5%) in de interventie groep en 11 patiënten (23.4%) in de controle groep kregen een VAP. Dit was een
significant risicoverschil van 14.9%, 95% BI 0.4 tot 29.4.
Bergan et al. [4]
onderzocht patiënten die een hartoperatie (CABG, N=123 en klep, N=103) ondergingen
en keek hierbij naar het effect van een nieuw geïmplementeerd protocol t.a.v. goede mondhygiëne in
combinatie met het preoperatief gebruik van chloorhexidine spoelen tweemaal daags. De studie is in
Brazilië uitgevoerd en niet generaliseerbaar. In Brazilië zijn meer mensen met mondproblemen dan in Westerse landen. Wel ondersteunen de resultaten dat goede mondhygiëne pre- en postoperatief in
combinatie met chloorhexidine een significant effect heeft op de vermindering van postoperatieve VAP.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Bij alle kritisch zieke patiënten blijkt dat goede mondhygiëne in combinatie met preoperatief spoelen met chloorhexidine gluconaat, de kans op een pneumonie postoperatief verkleint. Studies waarbij patiënten met een hartoperatie (CABG of klep) werden geïncludeerd laten dezelfde resultaten zien. Daarom is het van belang preoperatief door te gaan met chloorhexidine gluconaat mondspoelen. Binnen de verschillende studies werden verschillende frequenties gebruikt voor het spoelen van de mond (2, 3 of 4 maal daags) en verschillende sterktes van chloorhexidine (0.12% of 0.2%). Er kan geen conclusie worden getrokken wat de voorkeur moet zijn t.a.v. de frequentie van mondspoelen en de sterkte van de chloorhexidine gluconaat.

De Aanbeveling

• Het is aan te bevelen om patiënten die een hartoperatie ondergaan preoperatief de mond te laten
spoelen met chloorhexidine gluconaat 0.12%.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Er wordt besloten om preoperatief door te gaan met ons standaard beleid van mond spoelen (dus viermaal daags met chloorhexidine gluconaat 0.12%), om de kans op een pneumonie postoperatief te verkleinen. Tevens zal de registratie van de incidentie van pneumonie postoperatief worden gecontinueerd.

Bronvermelding

1. Silvestri L, Weir I, Gregori D, et al. Effectiveness of oral chlorhexidine on nosocomial pneumonia,
causative micro-organisms and mortality in critically ill patients: a systematic review and metaanalysis. Minerva Anestesiol 2014;80(7):805-820.
2. Hua F, Xie H, Worthington HV, et al. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilatorassociated pneumonia. Cochrane database of systematic reviews 2016, Issue 10.
3. Lin YJ, et al. Reduced occurrence of ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery using
preoperative 0.2% chlorhexidine oral rinse: results from a single-centre single-blinded randomized trial.
Journal of hospital infection 2015;1-5.
4. Bergan EH, Tura BR, Lamas CC. Impact of improvement in preoperative oral health on nosocomial
pneumonia in a group of cardiac surgery patients: a single arm prospective intervention study.
Intensive Care Med 2014;40:23-31.

Geef een reactie