Puffs of vernevelen bij kinderen.

Let op: Deze CAT is verouderd en verdient een update! Start update!

algemene gegevens

Auteurs: Laura Nieland
Autorisator: Jolanda Maaskant
Datum: apr 2010

de aanbeveling

• Op de verpleegafdelingen van het Emma Kinderziekenhuis (EKZ) wordt bij kinderen, opgenomen met astma, de inhalatiemedicatie bij voorkeur via een inhalator met voorzetkamer toegediend. Dit geldt zowel bij acute als bij chronische klachten.
• Een beperkende factor is het aantal mg/mcg dat per keer kan worden toegediend.
• Deze aanbeveling geldt niet voor kinderen met levensbedreigend astma.
• Level of evidence: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

In het EKZ worden regelmatig kinderen opgenomen met (ernstige) astma. In veel gevallen gebruiken deze kinderen inhalatiemedicatie met behulp van een inhalator met een voorzetkamer. Eenmaal in het ziekenhuis krijgt het kind de inhalatiemedicatie door middel van een vernevelset aangesloten op 8 liter zuurstof. Het vernevelen kost echter meer tijd en materialen. Ook wordt getwijfeld of het vernevelen wel zo effectief is wat betreft het verminderen van benauwdheid. Besloten wordt op zoek te gaan naar wetenschappelijk bewijs.

PICO

P: Kind met astma
I: Vernevelen
C: Puffs
O: Benauwdheid, saturatie, opnameduur

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

De gevolgde zoekstrategie (tot maart 2010): National Guideline Clearinghouse, Cochrane, PubMed.
Zoektermen: ‘nebuliser’, ‘nebulizer’, ‘holding chamber’, ‘metered dose inhaler’, ‘asthma‘, ‘cara’ en een combinatie van deze termen. Gezocht naar richtlijnen, systematic reviews en gerandomiseerde studies. De resultaten van de zoekstrategie: Een richtlijn [1] en drie systematic reviews (SR). [2]-[4]

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

De richtlijn is onderbouwd met wetenschappelijke literatuur. [1] De twee SRs van Cates [2],[3] zijn geheel volgens de Cochrane-methodiek uitgevoerd. De zoekactie, selectie van studies en kwaliteitsbeoordeling zijn adequaat en worden door twee onafhankelijke onderzoekers uitgevoerd. De heterogeniteit wordt uitgelegd en de oorspronkelijke studies worden helder samengevat. De SR van Castro-Rodriquez [4] is compacter beschreven, maar is ook valide.

De Resultaten

De richtlijn van Dolovich [1] geeft aan dat toediening van medicatie m.b.v. een inhalator met een voorzetkamer net zo goed is als via vernevelen (benauwdheid en saturatie). De uiteindelijke keuze is situatie afhankelijk en wordt bepaald door praktische overwegingen. In de richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt tussen volwassenen en kinderen.
In de SR van Cates [2] bij patiënten met acuut astma worden 33 studies met in totaal 2295 kinderen >2 jaar beschreven. De meeste studies zijn uitgevoerd op de eerste hulp (SEH). Zes studies met in totaal 213 kinderen hebben plaatsgevonden tijdens een ziekenhuisopname. De belangrijkste uitkomstmaten waren benauwdheidklachten, opnameduur, ademhalingsfrequentie, bloedgaswaarden en longfunctie. Deze SR toont aan dat er geen bewijs is dat vernevelen beter zou zijn dan inhalatie. In de SR van Cates [3] bij patiënten met chronisch astma zijn drie studies geïncludeerd, waarvan één is uitgevoerd bij kinderen in de leeftijd van 1 tot 3 jaar. De belangrijkste uitkomstmaten zijn longfunctie, dagdosis medicatie, kortademigheid, medicatiespiegels in het plasma en voorkeur van de patiënt. Uit de studie bij kinderen blijkt geen overtuigend bewijs dat een vernevelaar beter zou zijn dan een inhalator met een voorzetkamer, maar de studie is slechts bij 14 kinderen uitgevoerd en is van matige kwaliteit.
In de SR van Castro-Rodriquez [4] zijn zes studies geïncludeerd met in totaal 491 kinderen < 5 jaar, die zich op een SEH presenteerden met matige tot ernstige klachten van cara. De resultaten tonen aan dat medicatie toegediend via een inhalator leidt tot minder opnames in het ziekenhuis (odds ratio 0.42, 95% BI 0.24 tot 0.72) en betere klinische uitkomsten (gemiddeld verschil -0.44, 95% BI -0.68 tot -0.20). Er werd geen verschil aangetoond in saturatie.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Wanneer een kind wordt opgenomen met ernstige benauwdheidklachten op basis van astma, is effectieve behandeling met medicatie erg belangrijk. Deze medicatie kan op twee manieren worden toegediend: via vernevelen en via een inhalator met een voorzetkamer. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat de ene toedieningwijze niet beter is dan de andere, zeker niet op de belangrijkste eindpunten benauwdheid, saturatie en opnameduur. In de praktijk bestaat voorkeur voor de inhalator met voorzetkamer boven het vernevelen. Het gebruik van een inhalator is goedkoper, eenvoudiger in gebruik, kost minder tijd en het sluit beter aan bij de thuissituatie van het kind. Ook veroorzaakt een inhalator minder stress bij het kind. Daarentegen heeft het vernevelen als voordeel dat er per keer hogere doseringen medicatie kunnen worden toegediend. Het gebruik van een inhalator met voorzetkamer vraagt een goede techniek.

De Aanbeveling

• Op de verpleegafdelingen van het Emma Kinderziekenhuis (EKZ) wordt bij kinderen, opgenomen met astma, de inhalatiemedicatie bij voorkeur via een inhalator met voorzetkamer toegediend. Dit geldt zowel bij acute als bij chronische klachten.
• Een beperkende factor is het aantal mg/mcg dat per keer kan worden toegediend.
• Deze aanbeveling geldt niet voor kinderen met levensbedreigend astma.
• Level of evidence: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Bij kinderen met astma op de verpleegafdeling zal de inhalatiemedicatie via een inhalator met voorzetkamer worden toegediend, tenzij de voorgeschreven hoeveelheid medicatie te hoog is. We bekijken nu eerst of het haalbaar is een kind elke vier uur acht tot tien puffs te geven.

Bronvermelding

1. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy and Immunology. www.guideline.gov, geraadpleegd 13 maart 2009.
2. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (review). Cochrane Database on Systematic Reviews 2006, issue 2. Art.No.: CD000052. DOI:10.1002/14651858.CD000052.pub2. Laatste up-date januari 2008.
3. Cates CJ, Bestall JC, Adams NP. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma (review). Cochrane Database on Systematic Reviews 2006, issue 1. Art.No.: CD001491.DOI:10.1002/14651858.CD001491.pub2. Laatste up-date juni 2008.
4. Castro-Rodriquez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Paediatr 2004; 145(2):172-7.

Geef een reactie