Screenen op delier met de CAM bij de neurologische patiënt.

Let op: Deze CAT is verouderd en verdient een update! Start update!

algemene gegevens

Auteurs: Sanne Nissink en Harmke van den Heuvel
Autorisator: Sieta Kleiterp en Pim van Gool
Datum: apr 2011

de aanbeveling

• Op basis van huidige onderzoeksresultaten heeft de CAM-score de voorkeur als screeningsinstrument voor delier door verpleegkundigen en artsen.
• Niveau van evidence: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de afdeling neurologie wordt de Delirium Observatie Screenings Schaal (DOSS) gebruikt om de onrustige, verwarde neurologische patiënt te screenen op delier. Op de afdeling liggen vaak patiënten die door een neurologische aandoening aan cognitieve stoornissen lijden. Door b.v. afasie, neglect of contusio cerebri lijken deze patiënten vaak onterecht positief te scoren met de DOSS. Daarnaast worden patiënten pas gescreend op een delier bij onrust (en dus niet standaard), waardoor een hypoactief (stil) delier gemist kan worden. De vraag doet zich voor of de DOSS geschikt is voor neurologische patiënten of dat een ander screeningsinstrument meer valide is.

PICO

P: Neurologische patiënt met verminderd cognitief functioneren
I: DOSS-scorelijst
C: Ander screeningsinstrument
O: Terecht vaststellen delier

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Gezocht in: PubMed, Cochrane library, Cinahl
Zoektermen: ("Delirium/diagnosis"[MAJR]) AND "Sensitivity and Specificity"[MeSH Terms] AND neurolog*
Resultaten: 5 artikelen. Eén systematische review [1] (SR) naar de diagnostische accuratesse van screeningsinstrumenten voor het vaststellen van delier gaf specifiek antwoord op onze vraag.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

In de SR van Wong [1] zijn 25 prospectief uitgevoerde studies (N= 3027 patiënten) geïncludeerd, waarbij gekeken werd naar de diagnostische accuratesse van screeningsinstrumenten voor het vaststellen van een delier. De vraagstelling was adequaat geformuleerd en ook de zoekstrategie was adequaat. Er werden 11 verschillende screeningsinstrumenten (indextest) vergeleken met de criteria volgens DSM-III of IV (referentietest of ‘gouden standaard’).
De selectie van de artikelen, de kwaliteitsbeoordeling en data-extractie geschiedde door twee onafhankelijke onderzoekers. Inclusiecriteria waren (engelstalige) prospectieve studies bij ziekenhuispatiënten (geen IC), gebruik van DSM als referentietest door een gespecialiseerde arts bij (bijna) alle patiënten, beschikbaarheid van alle data en de onderzochte populatie bevatte zowel patiënten met als zonder delier. Exclusiecriteria waren kinderen, patiënten met alcoholgerelateerde aandoeningen, en ongeblindeerde afname van de referentietest.
De kwaliteitsbeoordeling werd uitgevoerd adhv de STARD-criteria (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy)². De data-extractie is transparant beschreven. Per onderzoek werd beschreven:
de sample size, de prevalentie van delier, en wie de indextest afnam (verpleegkundige, arts, onderzoeksassistent, psychiater, geriater, onderzoekspsycholoog of huisarts). Informatie over specifieke patiëntenkenmerken ontbrak, reden voor ons om de geïncludeerde studies te bekijken op soort patiëntengroepen. Hieruit blijkt dat de SR ook toepasbaar was op neurologische patiënten. In de SR werd waar mogelijk de positieve en negatieve likelihood ratio gepoold binnen onderzoeken naar een bepaald meetinstrument. De validiteit van de SR is weliswaar voldoende, maar ondanks het gebruik van de heterogeniteittoets mbv I² is het de vraag of er terecht gepoold is. Er was sprake van klinische heterogeniteit mbt groepen patiënten, verschil in studiekwaliteit, gebruik van referentietest en in beoordelaars.

De Resultaten

Prevalentie van delier varieerde van 9% tot 63%, afhankelijk van de klinische setting. Van elke test is de (gepoolde) sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve likelihood ratio (LR) weergegeven. Voor het identificeren van een delier waren de Global Attentiveness Rating (GAR), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Confusion Assessment Method (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98), Clinical Assessment of Confusion (CAC) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS) allen geschikt met een LR>5. De Mini-Mental State Examination (MMSE) was hiervoor het minst geschikt (LR 1.6). Voor het uitsluiten van een delier waren de GAR, MDAS, CAM, DRS-R-98, DOSS, Nursing Delirium Screening SCale (Nu-DESC) en de MMSE geschikt met een LR van <0.2. Onder verpleegkundigen kwam de CAM-score het beste naar voren met een samengevatte positieve LR (LR+) van 7.3 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1.9-27) en een samengevatte negatieve LR (LR-) van 0.08 (95% BI 0.03-0.21). Bij afname door een arts was de LR+ van de CAM 19 (95% BI 6.7- 51) en de LR- 0.19 (95% BI 0.13-0.27). De CAM is in minder dan 5 minuten af te nemen.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Meerdere instrumenten zijn geschikt voor het screenen op delier. Het instrument dat het meest valide en bruikbaar lijkt is de CAM-score. Deze kan in 5 minuten afgenomen worden en kan, afhankelijk van de voorafkans op delirium, de waarschijnlijkheid van aan- en/of afwezigheid van delirium sterk verhogen. De CAM-score is ook in staat om op een hypo-actief delier te screenen, en is beschikbaar in het Nederlands. Nadeel van de CAM is dat enige training nodig is om de score juist (eenduidig) af te nemen. Verder kan de CAM geen onderscheid maken in ernst van delier en dus minder geschikt is voor het monitoren van bijvoorbeeld behandelingseffecten. Op dit moment wordt AMC-breed de DOSS gebruikt. Uit de primaire studies naar de DOSS blijkt echter dat dit instrument niet gevalideerd is voor de neurologische patiënten, maar juist onderzocht is bij algemene interne, chirurgische en geriatrische afdelingen. Bij 15 van de 16 fout-positief gescreende patiënten met DOSS bleek dat bij 80% van de patiënten een onderliggend neurologisch of psychiatrisch lijden hadden³. Het lijkt dus zinvol om een ander instrument te gebruiken voor neurologische patiënten. Echter geen enkel instrument is specifiek gevalideerd op neurologische patiënten. De CAM is wel eerder aangepast voor een specifieke setting (palliatieve zorg en intensive care), het verdient de aanbeveling de CAM-score te valideren voor neurologische patiënten. Om behandelingseffecten te monitoren zouden neurologische patiënten die volgens de CAM screening delirant zijn gebleken, gevolgd moeten worden gebruikmakend van de DOSS.

De Aanbeveling

• Op basis van huidige onderzoeksresultaten heeft de CAM-score de voorkeur als screeningsinstrument voor delier door verpleegkundigen en artsen.
• Niveau van evidence: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Vanwege de huidige herziening van de landelijke richtlijn delier van het CBO, die ook betrekking zal hebben op diagnostische instrumenten, wordt nog gewacht met aanpassen van het huidige beleid ten aanzien van het screenen op delier.

Bronvermelding

1. Wong CL, Holroyd-Leduc J.Simel DL , Straus SE. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA 2010, aug. 18;304(7):779-86.
2. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Standard for reporting of diagnostic accuracy. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy. Ann Intern Med 2003;138(1):40-4.
3. van Gemert LA, Schuurmans MJ. The Neecham Confusion Scale and the Delirium Observation Screening Scale: Capacity to discriminate and ease of use in clinical practice. BMC Nursing 2007;6:3.

Geef een reactie