Spontaneous Breathing Trial.

algemene gegevens

Auteurs: Thom Spruijt (Amsterdam UMC, locatie AMC)
Autorisator: Nicole Kreuk en Frederique Paulus
Datum: sep 2018

de aanbeveling

• Wij doen de aanbeveling om een Spontaneous Breathing Trial (SBT) te implementeren en er
ervaring mee op te doen. Hierbij is een helder en volledig protocol essentieel.
• Niveau van bewijs: A2

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de Intensive Care (IC) van het Amsterdam UMC, locatie AMC (AMC) is geen eenduidig beleid
voor het extuberen van beademde patiënten. Dit resulteert tot een ongewenste variatie in de snelheid van het extuberen en het klinische beloop na extubatie. Het AMC beschikt wel over een nurse
driven protocol voor het afbouwen van de beademing (weanen). Dit protocol beperkt zich echter
tot een aantal te monitoren parameters. Uiteindelijk besluiten arts en verpleegkundige naar eigen
inzicht tot het wel of niet extuberen van de patiënt. Een mogelijkheid voor een meer eenduidige
aanpak is het geprotocolleerd uitvoeren van een Spontaneous Breathing Trial (SBT). Hieronder
wordt verstaan een eendaagse trial, die verpleegkundigen en artsen helpt te objectiveren of
patiënten met een ondersteunende beademingsvorm en minimale beademingsinstellingen klaar
zijn voor extubatie. In ons team zijn we benieuwd naar het wetenschappelijke bewijs voor de SBT.
Onze onderzoeksvraag luidt: Resulteert het uitvoeren van een SBT bij endotracheaal beademde
IC-patiënten in minder re-intubaties en een afname in de beademingsduur?

PICO

P: Endotracheaal beademde volwassen IC-patiënt
I: Spontaneous breathing trial
C: Huidige werkwijze
O: Aantal re-intubaties, beademingsduur

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, ScienceDirect, Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) en Nederlandse
Vereniging Intensive Care (NVIC).
Zoektermen: critical care, critical care nursing, intensive care unit, critical illness, respiration, artificial,
intubation, intratracheal, spontaneous breathing trial, SBT, airway extubation, extubation, ventilator
liberation, ventilation duration, mechanical ventilation time, adult.
Resultaten: 3 Randomized Controlled Trials (RCT)(1-3), 1 quasi RCT(4)
en 1 cohort studie(5).

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek:
De kwaliteit van de artikelen zijn beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklist (RCT) en de NewcastleOttowa quality assessment scale (cohort studie). Een probleem in elke studie was de onmogelijkheid de interventie (het uitvoeren van een SBT) te blinderen. De studie van Navalesi et al.² voldoet aan de meeste criteria van de betreffende checklist, wat de studie het niveau A2 oplevert. De
overige studies hebben een hoog risico op bias, vanwege het gebrek aan allocation concealment,
de kleine steekproef of het ontbreken van een controle groep.

De Resultaten

Chaiwat et al.(1) deden hun onderzoek bij 100 patiënten die postoperatief >24 uur beademd
werden. Zij rapporteren een daling van de totale beademingsduur van 72 naar 40 uur ten gunste
van de SBT-groep, p<0.001. Het aantal re-intubaties bleef gelijk: 2 in de SBT-groep en 3 in de
controlegroep, p=0.61. In de studie van Navalesi et al.²
werden 318 patiënten met minimaal 12 uur
beademing geïncludeerd. In deze studie was de beademingsduur in beide groepen 5 dagen, maar
de onderzoekers rapporteren een significant verschil in het aantal re-intubaties: 9 (5%) in de SBT-groep versus 18 (12.5%) in de controlegroep, p=0.047. Wang et al.³
deed onderzoek bij 139
patiënten die minimaal 48 uur werden beademd. Zij rapporteren 5 (8.2%) re-intubaties in de SBTgroep en 6 (10.0%) in de controlegroep (p=0.76). Piotto et al.(4) deden onderzoek bij 36 patiënten
met een beademingsduur van >24 uur. Zij beschrijven een significante daling van de beademingsduur vanaf het moment dat weaning wordt gestart: 149 versus 4179 minuten, p<0.0001. De
onderzoekers vonden ook een significant verschil in het aantal re-intubaties: 3 (16.7%) versus 12
(66.7%) in het voordeel van de SBT-groep, p=0.005. Robertson et al.(5)
includeerden 488 patiënten
die langer dan 24 uur werden beademd. De resultaten laten zien dat na implementatie van het SBT
een significante toename van het aantal patiënten dat werd geëxtubeerd per 8 weken toenam van
27% naar 42% (p=0.02) met een significante afname in de totale ventilatietijd (p<0.02). Het aantal
re-intubatie bleef gelijk: 8 (8%) en 8 (6%), p=0.65.

Stap 4: Apply

De Conclusie

De beschikbare wetenschappelijke literatuur is niet geheel eenduidig, maar er lijken aanwijzingen dat SBT een gunstig effect heeft op de beademingsduur. Het aantal re-intubaties neemt af of blijft gelijk. Echter, de geïncludeerde studies zijn niet allemaal van hoge kwaliteit. Daar staat tegenover dat er geen negatieve effecten worden benoemd voor het invoeren van een SBT; alleen het implementeren van het protocol vraagt aandacht en kost tijd.

De Aanbeveling

• Wij doen de aanbeveling om een Spontaneous Breathing Trial (SBT) te implementeren en er
ervaring mee op te doen. Hierbij is een helder en volledig protocol essentieel.
• Niveau van bewijs: A2

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Gezien de gerapporteerde positieve effecten en het ontbreken van nadelige effecten starten wij met een invoering van een SBT-protocol. Hierbij worden de volgende aandachtspunten meegenomen. We zullen duidelijke criteria opstellen m.b.t. het moment waarop de SBT gestart kan worden en de duur en methode van de SBT. Een strakke monitoring bij de uitvoering van een SBT (vooral de eerste minuten) is bijv. belangrijk voor een zo accuraat mogelijke inschatting van de uitkomst van de SBT. Ook moet nagedacht worden over de rol van non-invasieve ventilatie (NIV) direct na extubatie. Verder zullen we bij de implementatie aandacht schenken aan de samenwerking tussen verpleegkundige en artsen en de verpleegkundige-patiënt ratio. In de toekomst kan een geautomatiseerde vorm bij closed-loop beademing wellicht een bijdrage leveren.

Bronvermelding

1. Chaiwat O, Sarima N, Niyompanitpattana K, et al. Protocol-directed vs. physician-directed weaning
from ventilator in intra-abdominal surgical patients. J Med Assoc Thai 2010;93(8):930-936
2. Navalesi P, Frigerio P, Moretti MP, et al. Rate of reintubations in mechanically ventilated neurosurgical
and neurologic patients: evaluations of a systematic approach to weaning and extubation. Critical Care
Medicine 2008;36(11):2986-2992.
3. Wang J, Ma Y, Fang Q. Extubation With or Without Spontaneous Breathing Trial. Critical Care Nurse
2013;33(6):50-55.
4. Piotto RF, Maia LN, Machado MD & Orrico SP. Effects of the use of mechanical ventilation weaning
protocol in the Coronary Care Unit: randomized study. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery
2011;26(2):213-221.
5. Robertson TE, Sona C, Schallom L, et al. Improved extubation rates and earlier liberation from mechan-
ical ventilation with implementation of a spontaneous breathing trial protocol. The American College
of Surgeons. 2008;206(3):489-95.

Geef een reactie