Startmoment parenterale voeding bij niet-ondervoede IC patiënten.

algemene gegevens

Auteurs: Lesley Oud (Waterland ziekenhuis)
Autorisator: Nicole Kreuk
Datum: jan 2016

de aanbeveling

• Een vooraf niet-ondervoede intensive care patiënt kan op dag 6-8 te starten met parenterale voeding
als het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald kan worden.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Over het startmoment van parenterale voeding (PN) op de intensive care (IC) is veel discussie.
Verpleegkundigen vragen zich af op welk tijdstip zij het beste met PN kunnen starten bij een nietondervoede IC patiënt. Is het verstandig om pas na 8 dagen te starten met PN, zoals de ASPEN richtlijn [1]
aanbeveelt? Of is dat te laat en moet er binnen 24-48 uur gestart worden, zoals de ESPEN richtlijn²
beschrijft?

PICO

P: De niet-ondervoede IC patiënt, waarbij het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald wordt
I: Start PN binnen 24-48 uur na opname
C: Start PN 8 dagen na opname
O: Mortaliteit, ligduur IC en ziekenhuis, infecties

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, TRIP en de database van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care.
Daar de richtlijnen van de ASPEN en ESPEN in 2009 zijn uitgebracht, is gezocht naar artikelen na 2009.
Zoektermen: parenteral nutrition, parenteral feed, intravenous feed, TPN, intravenous nutrition, early,
late, timing, starttime, delay, critical care, critical(ly) ill, intensive care.
Resultaten: 2 RCTs [3,4] en 1 SR [5].

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek
In de RCT van Casaer et al.³ werd vroege start PN (EPN) vergeleken met late start PN (LPN) bij volwassen
IC patiënten als aanvulling op ontoereikende enterale voeding (EN). Het is een grote multicenter studie
met 2.328 patiënten in de EPN groep en 2.312 patiënten in de LPN groep. De studie is goed uitgevoerd. De
onderzoeksgroepen zijn vergelijkbaar en werden afgezien van de interventie gelijk behandeld. Blindering
betrof alleen de effectbeoordelaars. Alle patiënten werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat
principe. In de multicenter RCT van Doig et al. [4] werd late start PN (standaard groep, N=680) vergeleken
met vroege start PN (interventie groep, N=678). De groepen zijn geanalyseerd volgens het intention-totreat principe. Patiëntgroepen waren voldoende vergelijkbaar. Er is een mogelijkheid tot bias daar de
“outcome assesment” niet geblindeerd was en de standaardgroep niet volgens een onderzoeksprotocol
maar volgens de inzichten van de behandelend arts werd behandeld.
In de SR van Bost et al. [5] werden 4 RCTs en 2 prospectieve observationele studies geïncludeerd. De
vraagstelling was de (optimale) timing van PN bij de IC patiënt. De zoekactie voldoet aan de vraagstelling
en is adequaat uitgevoerd. Er is alleen in PubMed en in referenties van relevante artikelen gezocht. Er
wordt niet beschreven dat 2 reviewers onafhankelijk van elkaar hebben geselecteerd, de validiteit hebben
bepaald, de data-extractie hebben uitgevoerd en hoe tot consensus is gekomen. Bij ontbrekende data
hebben de auteurs geprobeerd deze data te verkrijgen. De onderzoeken zijn goed beschreven. Er is sprake
van heterogeniteit waardoor meta-analyse niet mogelijk is. De validiteit van de SR is twijfelachtig.

De Resultaten

Mortaliteit
In de RCT van Casaer et al. [3]
wordt tussen de EPN en de LPN groep geen significant verschil in mortaliteit IC (p=0.76), ziekenhuis (p=0.63) en mortaliteit na 90 dagen na starten van de studie (p=1.00) gevonden.
Ook in de RCT van Doig et al. [4] werd geen significant verschil gevonden tussen beide onderzoeksgroepen:
mortaliteit (Risico Verschil (RD) 0.04%, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI), -4.2% tot 4.3%, p=0.99) en 60
dagen mortaliteit (RD -1.26, 95% BI -6.6% tot 4.1%, p=0.60).

Ligduur IC en ziekenhuis
In de RCT van Caesar et al.³ blijkt een significant kortere mediane ligduur IC en het ziekenhuis van 1 versus
2 dagen in de LPN t.o.v. de EPN (p=0.02). Doig et al. [4] echter rapporteert een niet-significant verschil in de IC
ligduur: standaard groep (start PN volgens inzicht arts) 9.3 dagen versus EPN 8.6 dagen (gemiddeld verschil
-0.75, 95% BI -1.47 tot 0.04; p=0.06). Ook de duur van de totale ziekenhuis opname liet een niet-significant
verschil zien: standaard groep 24.7 dagen versus EPN 25.4 dagen (gemiddeld verschil 0.7, 95% BI -1.4 tot 3.1,
p=0.50). Eén studie in de SR van Bost et al. [6] vond een toegenomen ziekenhuis ligduur in de EPN groep t.o.v.
de LPN groep (16 versus 14 dagen, HR 1.06, 95% BI 1.00 tot 1.13, p=0.04).

Infecties
In de RCT van Caesar et al. [3] ontwikkelden minder patiënten in de LPN groep een nieuwe infectie: longen/
luchtwegen (LPN 16.4% versus EPN 19.3%, p=0.009), wond (LPN 2.7% versus EPN 4.2%, p=0.006). Een
subgroep analyse van 517 patiënten die postoperatief een contra-indicatie hadden voor EN resulteerde
ook in minder infecties (LPN 29.9% versus EPN 40.2%, p=0.01). Doig et al. [4]
rapporteert een niet-significant
verschil in de incidentie van nieuwe infecties, o.a. bloedbaan (p=0.47), luchtwegen/longen (p=0.12),
chirurgische wond (p=0.56), catheter (p=0.99), catheter tip (p=0.89), abdominaal (p=0.34). Eén studie in
de SR van Bost et al. [6]
vond in de EPN groep significant meer nosocomiale infecties t.o.v. de LPN groep
(p=0.008).

Stap 4: Apply

De Conclusie

Er zijn weinig beschikbare studies die strikt EPN met LPN vergelijken. Alle beschikbare onderzoeken laten echter wel zien dat EPN (start <48 uur) geen significante voordelen oplevert t.o.v. LPN (start op dag 6 of 8). Integendeel, LPN lijkt gunstigere m.b.t. ligduur en infecties. Deze conclusie is conform de ASPEN richtlijn.

De Aanbeveling

• Een vooraf niet-ondervoede intensive care patiënt kan op dag 6-8 te starten met parenterale voeding
als het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald kan worden.
• Niveau van bewijs: A1

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

We zullen onze protocollen aanpassen. Verder zal het naleven van de ASPEN richtlijn met de intensivisten worden besproken. Verpleegkundigen worden geinformeerd tijdens klinische lessen.

Bronvermelding

1. Mc Clave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for provision and assesment of nutrition support
therapy in the adult critically ill patient; Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral nutrition (ASPEN), Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009;33 (3).
2. Singer PS, Berger MM, Berghe van den G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care,
Clinical Nutrition 2009;28:387-400.
3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults, N Engl
J Med 2011;365:506-17.
4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patiënts with short-term
relative contra-indications to early enteral nutrition, JAMA, 2013;309(20).
5. Bost RB, Tjan DH, Zanten van AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patiënts: a
systematic review, Annals of Intensive Care 2014;4:31.

Geef een reactie