Verpleegkundige maatregelen tegen huidtoxiciteit bij EGFR remmers.

algemene gegevens

Auteurs: Daphne de Langen (UMC Utrecht)
Autorisator: Peter Vink (Amsterdam UMC, locatie AMC)
Datum: mrt 2019

de aanbeveling

• Vitamine K zalf kan overwogen worden gedurende de hele behandeling met EGFR remmers,
maar de onderbouwing hiervan is laag.
• Niveau van bewijs: C en D

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Op de vroeg klinische unit van de medische oncologie in het UMC Utrecht wordt gewerkt met
patiënten die in de palliatieve fase van hun ziekte meedoen met geneesmiddelenonderzoek, wanneer er geen reguliere behandelopties meer mogelijk zijn. In deze studies wordt o.a. de werkzaamheid van targeted therapieën, waaronder EGFR-remmers, getest in fase één, twee en drie onderzoek. EGFR-remmers verhinderen de signaaloverdracht via de epidermale groeifactor receptor
waardoor de cel zich niet kan vermenigvuldigen. Deze receptor is vaak in overexpressie aanwezig
op de buitenkant van kankercellen. Echter zit deze receptor ook op gewone lichaamscellen van
huid en darmen. In de praktijk wordt bij patiënten die behandeld worden met EGFR-remmers vaak
een ernstige huidtoxiciteit gezien. Er treedt een acneïforme eruptie op bestaande uit folliculaire
papels en pustels welke vooral in het gelaat, de nek, op de schouders, borst en rug voorkomen.
De huidtoxiciteit kan jeukend, brandend en pijnlijk zijn. De huidtoxiciteit kan zo ernstig van aard
zijn dat patiënten besluiten te stoppen met de behandeling, terwijl deze wel een goed effect op de
ziekte laat zien. De volgende onderzoeksvraag werd geformuleerd:
Welke verpleegkundige interventies kunnen bijdragen aan het verminderen van huidtoxiciteit bij
patiënten die behandeld worden met EGFR-remmers?

PICO

P: Patiënten met huidtoxiciteit door de behandeling met EGFR-remmers (targeted therapie)
I: Verpleegkundige interventies
C:
O: Huidtoxiciteit

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed en Cochrane tot maart 2019. Er is gezocht naar systematic reviews (SR).
Zoektermen: epidermal growth factor, toxicity reaction, skin, itch, pruritus, rash.
Resultaten: 2 SRs(1),(2).

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methode van onderzoek:
Voor de beoordeling van de SRs is gebruik gemaakt van de Cochrane Checklists voor systematic
reviews van interventies en de beoordelingslijst van UMC Utrecht.
In de SR van Brown et al.(1)
is tussen 2005 en 2011 gezocht naar publicaties in databanken van
o.a. PubMed en Cochrane. Eisen aan patiënten karakteristieken werden niet beschreven (behalve
gradering huidtoxiciteit). De zoekstrategie is buiten inclusiecriteria niet omschreven en kan dus niet
herhaald worden. Er heeft geen beoordeling van validiteit plaatsgevonden en er is geen weergave
van risk of bias. De validiteit van deze SR is daarom laag. Er werden 153 artikelen gevonden waarvan er 73 in full tekst beschikbaar waren en 59 werden geïncludeerd. Het ging hierbij om reviews,
case studies, prospectieve en retrospectieve studies, transversaal onderzoek en richtlijnen. Alle
geselecteerde artikelen geven aanbevelingen voor de behandeling van EGFR geïndiceerde huidtoxiciteit, maar er werden geen resultaten gepoold. De SR van Pinto et al.²
betreft een systematische literatuur analyse, aangevuld met expert mening. Er is gezocht naar literatuur tussen 2009 en
2014 in PubMed. Er is geen omschrijving van beoordeling van validiteit, data-extractie of het aantal
gevonden en geïncludeerde artikelen. De validiteit van deze SR is dan ook laag.

De Resultaten

Brown et al.(1)
concluderen dat er veel variatie is in de aanbevelingen van de primaire studies en
dat gradering van de huidtoxiciteit niet consistent is. Ook stelt men dat er weinig gerandomiseerd
onderzoek is uitgevoerd. Ongeacht de graad van de huidtoxiciteit, zijn de 4 meest geadviseerde
interventies uit de primaire studies: antibiotica oraal, antibioticazalf, corticosteroïden zalf en
antihistaminica. Hiernaast werd ook gevonden: uitstellen van EGFR behandeling, verlagen van
dosering EGFR behandeling, orale corticosteroïden, calcineurine remmers, retinoïden (vit. A oraal
of zalf), kerolytica, vitamine K zalf en havermoutzalf. Vitamine K zalf zou (als verpleegkundige interventie) bij 69% van de patiënten geschikt zijn voor symptoombestrijding, maar dit zijn resultaten uit
een ongecontroleerde studie met weinig patiënten (n=33). Havermoutzalf werd eveneens in een
ongecontroleerde studie (n=43) onderzocht en zou bij 64% volledige en 36% partiele verbetering
opleveren. Er worden naast enkele percentages geen andere uitkomstmaten, 95% betrouwbaarheidsintervallen of p-waardes vermeld.
Pinto et al.²
stelden op basis van gevonden literatuur en consensus bijeenkomsten van experts een
algoritme op voor behandeling van huidtoxiciteit, op basis van de gradering. Vitamine K zalf wordt
geadviseerd als profylaxe en bij elke graad van huidtoxiciteit. Vanaf graad 4 wordt dit uitgebreid
met antibioticazalf en corticosteroïde zalf. Het gebruik van Vitamine K zalf wordt onderbouwd met
9 primaire studies met in totaal 664 patiënten, maar de uitkomstmaten zijn niet vergelijkbaar en er
is onvoldoende informatie over de designs en kwaliteit van de studies.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Concluderend is er weinig onderzoek van hoge kwaliteit uitgevoerd naar de inzet van verpleegkundige interventies voor de behandeling van huidtoxiciteit bij het gebruik van EGFR-remmers. Experts adviseren het gebruik van vitamine K zalf gedurende de hele behandeling. Tevens zijn er aanwijzingen voor het gebruik van havermoutzalf, maar dit moet verder onderzocht worden.

De Aanbeveling

• Vitamine K zalf kan overwogen worden gedurende de hele behandeling met EGFR remmers,
maar de onderbouwing hiervan is laag.
• Niveau van bewijs: C en D

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Helaas zijn de concluderende interventies voor de behandeling van huidtoxiciteit bij het gebruik van EGFR-remmers uit de SR van Brown et al.(1) vooral van medische aard. Gezien de lage kwaliteit van zowel primair als geaggregeerd bewijsmateriaal, en de verouderde zoekstrategieën van de SRs, is het niet aan te raden om protocollen direct aan te passen. Vitamine K zou op basis van de gevonden literatuur overwogen kunnen worden, maar de patiënt moet geïnformeerd worden dat niet zeker is of deze interventie effectief is. Deze CAT is een goede aanleiding om een aanvullende literatuurstudie uit te voeren op Vitamine K zalf en havermoutzalf, in de hoop nieuwe publicaties (na 2014) te vinden. Daarnaast is het aan te raden om (andere) verpleegkundige interventies verder te onderzoeken in gerandomiseerd onderzoek.

Bronvermelding

1. Brown J, Su Y, Nellesen D, et al. Management of epidermal growth factor receptor inhibitor-associated
rash: a systematic review. The Journal Of Community And Supportive Oncology 2016;14(1):21-28.
2. Pinto C, Barone C, Girolomoni G, et al. Management of Skin Reactions During Cetuximab Treatment in
Association With Chemotherapy or Radiotherapy. American Journal Of Clinical Oncology
2016;39(4):407-415.

Geef een reactie