Wondgenezing: vormend zwachtelen na beenamputatie.

Let op: Deze CAT is verouderd en verdient een update! Start update!

algemene gegevens

Auteurs: Helena Poelkamp
Autorisator: Marja Storm-Versloot
Datum: okt 2013

de aanbeveling

• De aanbeveling is om direct postoperatief te beginnen met vormend zwachtelen van de stomp. Hierbij kan
overwogen worden om gebruik te maken van (semi) rigide materialen.
• Niveau van bewijs: B

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Een 50-jarige diabetes patiënt heeft een onderbeen amputatie ondergaan vanwege perifeer vaatlijden. De
wond ziet er op de 4e dag postoperatief goed uit, maar de hechtingen moeten nog 2 weken blijven zitten.
De patiënt wacht op een verblijfplaats in het revalidatiecentrum, waar ze de stomp zullen gaan vormen voor
het aanmeten van een prothese. De verpleegkundigen op de afdeling vaatchirurgie zwachtelen nu de stomp
elastisch tot de hechtingen eruit kunnen. Het is niet duidelijk of de stomp met hechtingen ook al vormend
gezwachteld mag worden.

PICO

P: Patiënt met onder- of bovenbeen amputatie en hechtingen
I: Vormend zwachtelen
C: Elastisch (niet vormend) zwachtelen
O: Wondgenezing, tijd tot prothesevoorziening

Stap 2: Acquire

De Zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, CINAHL, TRIP en CBO. Er is gezocht naar Systematic Reviews (SR) en gerandomiseerde studies (RCT) tot en met september 2013.
Zoektermen: amputation stump, postoperative care, bandages, occlusive dressings, prosthesis fitting, wound
healing.
Resultaten: 1 richtlijn [1]
en 2 SRs²,³.

Stap 3: Appraise

De Kritische Beoordeling

Methoden van onderzoek
De richtlijn en de SRs zijn beoordeeld m.b.v. Cochrane en AGREE checklists en zijn goed uitgevoerd. De SRs zijn
gebruikt bij het opstellen van de richtlijn.
Voor de richtlijn is in Pubmed en Embase gezocht vanaf 1990 tot mei 2009. Er werden 7 RCTs gevonden die het
postoperatief beleid t.a.v. wondverzorging onderzochten. Volgens de richtlijn zijn de geïncludeerde RCTs van
matig tot slechte kwaliteit, i.v.m. een inadequate beschrijving of uitvoering van de inclusie en exclusie criteria,
blindering, drop-outs en co-interventies. Ook ontbraken vaak heldere keuzes over de primaire of secundaire
uitkomstmaten. Hierdoor bestaat er een mogelijkheid tot selectieve rapportage.
In de geïncludeerde studies uit de richtlijn werden verschillende technieken gebruikt voor het vormen van een
stomp: stomp zwachtelen, gipsverband (rigide), speciaal gefabriceerde ‘sockets’ (semi-rigide) of verwijderbare
rigide verbanden. Twee RCTs in de richtlijn vergeleken alleen vormende verbanden en geen elastische
verbanden en zijn niet gebruikt voor deze CAT. Eén RCT had een ander eindpunt. De overige 4 studies
beschreven het gebruik van elastische of standaard verbanden t.o.v. de rigide of semi-rigide verbanden (al of
niet verwijderbaar).

De Resultaten

Twee studies keken naar stompgenezing. Indien verwijderbare rigide verband (N=22) vergeleken werd
met standaard ‘zacht’ verband (N=19) was er een trend tot snellere wondgenezing: 51.2 versus 64.7 dagen
(gemiddeld verschil 13.5 dagen, 95% BI -4.6 tot 31.5 dagen) in het voordeel van het rigide verband. Indien
gipsverband in combinatie met een silicone liner gedurende 5 uur per dag (N=28) werd vergeleken met een
elastisch verband (N=28) was er een snellere wondgenezing: 71.2 versus 96.8 dagen (gemiddeld verschil 25.6 dagen, 95% BI 1.6 tot 49.6 dagen) ten gunste van het gipsverband. Echter deze studie voldoet niet aan de PICO,
omdat de stompwond nog open was.
Drie studies hadden als eindpunt ‘tijd tot prothesevoorziening’ en waren uitgevoerd bij patiënten direct
postoperatief. De studie waarbij het rigide verband (N=78) vergeleken werd met een niet rigide verband (N=76)
vond een reductie van 42 dagen naar 36 dagen in het voordeel van het rigide verband, maar dit resultaat
was niet statistisch significant (p=0.23). De tweede studie vond een significant voordeel voor het semi-rigide
verband (N=12) t.o.v. het elastische verband (N=9): 34 versus 64 dagen; p=0.025. De derde studie waarbij
verwijderbare rigide verband (N=22) vergeleken werd met standaard ‘zacht’ verband (N=19) vond geen verschil:
23.3 versus 22.6 dagen: (gemiddeld verschil 0.7 dagen, 95% BI -10.6 tot 12.0).
De SR van Nawijn²
includeerde niet alleen RCTs, maar ook case control studies. Zij beschrijven ook een trend
in versnelde wondgenezing en tijd tot prothesevoorziening bij het gebruik van (semi) rigide verbanden t.o.v.
‘zachte’ elastische verbanden.
De SR van Smith³
leverde verder geen nieuwe informatie op.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Hoewel de richtlijn en de SRs goed zijn uitgevoerd, beschrijven deze een matige kwaliteit van de beschikbare en geïncludeerde wetenschappelijke studies. Uit een aantal studies bleek een klein voordeel voor de strakke, vormende verbanden direct postoperatief in het verminderen van het aantal dagen tot prothesevoorziening (niveau van bewijs B), en tijd tot stompgenezing (niveau van bewijs B). Geen enkele studie geeft een voordeel voor het elastische verband.

De Aanbeveling

• De aanbeveling is om direct postoperatief te beginnen met vormend zwachtelen van de stomp. Hierbij kan
overwogen worden om gebruik te maken van (semi) rigide materialen.
• Niveau van bewijs: B

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk

Er lijkt geen bezwaar te zijn om direct postoperatief vormend te verbinden. Hiervoor kunnen verschillende technieken worden gebruikt: stomp zwachtelen, rigide of semi-rigide verbanden. Nadeel van elastische zwachtels is het snel afzakken en het niet goed vormend kunnen aanleggen. Zwachtels beschermen de stomp minder tegen trauma, maar bieden wel de mogelijkheid tot frequente wondinspectie. Een nadeel van gips is de benodigde expertise van een gipsmeester en de beperkte mogelijkheid tot wondinspectie. Hetzelfde geldt voor semi-rigide materialen. Om wondinspectie mogelijk te maken, bestaan er ook verwijderbare semi-rigide verbanden. Nadeel hiervan is dat er diverse maten aangeschaft moeten te worden. De resultaten van deze CAT zijn goed toepasbaar bij onze patiënten. In samenspraak met de vaatchirurgen zal het bestaande beleid worden geëvalueerd en aangepast.

Bronvermelding

1. CBO, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Richtlijn amputatie en prothesiologie onderste
extremiteit, Utrecht 2012.
2. Nawijn SE, van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Stump management after trans-tibial amputation: a
systematic review. Prosthet Orthot Int. 2005;29(1):13-26.
3. Smith DG, McFarland LV, Sangeorzan BJ, Reiber GE, Czerniecki JM. Postoperative dressing and
management strategies for transtibial amputations: a critical review. J Rehab Res Dev. 2003;40(3):213-24.

Geef een reactie